甲状腺被膜内次全切除术近期并发症临床分析

李力波 任浩棠 陈建新

广东省东莞市人民医院普外一区，广东东莞 523059

甲状腺疾病是临床上的常见病和多发病，据统计[1]，其在人群中的发生率为3%～5%，虽然随着医疗卫生水平的不断提高及医学知识的普及，使得各类甲状腺疾病的预防措施日臻完善，其发病率呈现下降趋势，但是其发病率仍较高。目前，临床上比较常见的甲状腺疾病如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本氏病、甲亢等，无论严重程度如何，大多数采用手术切除术进行治疗[2-3]。但是，若切除甲状腺腺叶，容易出现术后并发症，约有14%患者术后有声音改变，喉上神经的损伤率为0.3%～14%，术后甲状旁腺功能低下的发生率甚至高达32%，这严重影响了患者的生活质量。 本研究对甲状腺被膜内次全切除术近期并发症的发生情况进行初步探讨，以期为改善患者预后积累经验。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年9 月～2014 年9 月广东东莞市人民医院甲状腺外科收治的84 例甲状腺疾病患者为研究对象，入院后根据患者手术方式的不同将其分为对照组（n = 42）及观察组（n = 42）。 所有患者均经超声检查、甲状腺功能检查或者细针穿刺确诊为甲状腺疾病。入选标准：①年龄18～60 岁；②知情同意并签署知情同意书；③术前检查甲状旁腺功能均正常；④初次行甲状腺手术。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②咽喉炎、声带囊肿、声带小结、声带麻痹等影响发声疾病合并症者；③合并心、肝、肾、脑及造血系统等严重疾病者；④近1 个月内有创伤、手术或者曾接受过甲状腺手术者；⑤甲状旁腺功能减退或亢进者。 两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 观察组患者行甲状腺被膜内次全切除术。 具体步骤如下：①患者全麻插管静脉复合麻醉满意后取取头后仰颈高位，常规铺无菌手术单；②横切口设在胸骨柄切迹上缘两横指处，然后将舌骨下各肌群逐层钝性分离显露覆有固定被膜的甲状腺腺体；③在紧靠腺体上极内缘的部位打开悬韧带，结扎并离断甲状腺上动脉与甲状腺上静脉的前分支，如病变未涉及上极，则常规保留1 cm 的上极腺体；④紧贴甲状腺真被膜分离甲状腺真假被膜间隙结缔组织；⑤将小蚊氏钳置入腺体的部位，将甲状腺下血管三级分支远端游离结扎离断；⑥结扎并离断甲状腺中静脉及下静脉；⑦分离气管甲状腺间隙，横断峡部，将被膜至气管平面＜1.5 cm 的进行保留，对于发生病变的甲状腺组织，要切除约80%，还要切除峡部；⑧术后常规抗感染治疗3 d。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2.2 对照组 对照组患者接受被膜外次全切除术。操作如下：①患者全麻插管静脉复合麻醉满意后取取头后仰颈高位，常规铺无菌手术单；②采用与观察组患者相同的方式暴露出甲状腺前面，切断结扎峡部上、下缘血管，离断峡部，然后贴上极内侧缘切断结扎甲状腺悬韧带，结扎并分离甲状腺上动脉内侧的分支；③将上极周围疏松组织自上极腺体推离，分离甲状腺上动脉与后上神经，然后将其前支和外侧支结扎；④于侧面上、下各缝一针牵引线，贴着真被膜，将腺体推向一侧，将甲状腺中静脉结扎并离断，将腺体背面的无血管区暴露出来；⑤在真假被膜间，用剥离子将包括脂肪在内的疏松组织自腺体推向下方及后方；⑥结扎、离断穿入腺体实质的甲状腺下动脉分支；⑦将腺叶翻向对侧，显露背面，使甲状腺与喉返神经及后悬韧带完全脱开，切除病灶，切除范围同观察组。⑧术后常规抗感染治疗3 d。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者各项临床指标，包括术中情况（手术时间、术中出血量、镇痛剂使用量）及住院时间。患者住院期间，于术前、术后第1、2、3、5、7 天早晨6 点空腹抽血检测甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）与血清钙离子水平，比较两组患者甲状旁腺功能减退、低钙血症及低钙症状发生率，其中PTH＜15 pg/mL视为甲状腺功能减退（正常值：15～65 pg/mL），血清钙离子水平＜2.10 mmol/L 视为低钙血症（正常值：2.10～2.90 mmol/L）。术后随访4 周，观察比较两组患者饮水呛咳、声音嘶哑、手足抽搐或麻木、喉返神经损伤、呼吸困难或窒息感等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况及住院时间比较

两组患者手术时间、术中出血量、镇痛药物使用剂量、住院时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中情况及住院时间比较（）

表2 两组患者术中情况及住院时间比较（）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）镇痛药物使用剂量（mg）住院时间（d）对照组（n = 42）观察组（n = 42）t 值P 值56.12±11.49 55.38±11.73 1.035＞0.05 60.37±12.45 61.42±11.93 0.863＞0.05 76.21±5.96 75.98±6.18 0.493＞0.05 10.87±1.19 10.93±1.42 0.148＞0.05

2.2 两组患者甲状旁腺功能减退、低钙血症及低钙症状发生率比较

观察组甲状旁腺功能减退、低钙血症及低钙症状发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者甲状旁腺功能减退、低钙血症及低钙症状发生率比较[n（%）]

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组患者术后主要并发症为饮水呛咳、喉返神经损伤、声音嘶哑、呼吸困难或窒息和手足抽搐或麻木，各类并发症于组间差异无统计学意义（P ＞0.05），但观察组患者各类并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表4。

表4 两组术后并发症的发生情况比较[n（%）]

2.4 不同手术切除范围及麻醉方式对两组患者术后并发症发生影响

观察组中有27 例患者行单侧切除术，15 例患者行双侧切除术，对照组中26 例患者行单侧切除术，行双侧切除术的患者有16 例，单侧切除术术后并发症发生率显著低于双侧切除术（P ＜0.05）。 观察组中有17 例患者行全身麻醉，25 例患者给予非全身麻醉，对照组中19 例患者行全身麻醉，23 例患者给予非全身麻醉，全身麻醉与非全身麻醉术术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表5。

表5 两组患者不同切除范围及不同麻醉方式对术后并发症发生影响[%（n1/n2）]

3 讨论

甲状腺作为人体较大的内分泌器官，易受碘摄入异常、感染、免疫功能紊乱、应激等因素的影响出现功能紊乱，进而导致结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及甲状腺癌等疾病的发生，目前临床上治疗甲状腺疾病最常用的方法为甲状腺次全切除术[5-6]，其中，使用率较高的一种手术方式是被膜外次全切除术[7]。 甲状腺分为左右两侧叶及甲状腺峡，两侧叶位于喉和气管上段的外侧，甲状腺峡位于第2～4 气管软骨前方，在甲状腺表面共有二层被膜，其中甲状腺的外膜称为真被膜，甲状腺鞘被称假被膜，被膜外次全切除术的主要特点即在在甲状腺真假被膜之间进行手术操作[8]。 在真假被膜之间的间隙恒有疏松结缔组织，甲状腺动静脉、喉上神经与喉返神经的分支、甲状旁腺及淋巴结均位于其中[9-10]，易于分离，因此该术式较好，操作方便。但是，当处理甲状腺上极时，会进行真被膜上结扎切断小血管分支，将结扎后的血管连同假被膜一并推离甲状腺，这样就容易造成损伤，导致术后的低钙血症[11-12]，同时左右两侧叶的后内侧紧邻喉与气管颈部以及喉返神经，在结扎甲状腺上动脉时，必须要清理其与喉上神经的解剖位置，而喉返神经在甲状腺手术中按常规解剖过程难以发现，容易出现损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。 甲状旁腺正常人为4 枚，上一对甲状旁腺多位于喉返神经和甲状腺下动脉交叉处，下一对常位于接近甲状腺下极的前内侧或胸腺上部，进行甲状腺下动脉及其分支结扎后，常常需要剔除血管牵拉的脂肪组织，容易导致位于下极的甲状旁腺损伤。 此外，在腺体背面进行操作时，由于喉返神从环甲角的深面通过，需要将腺体被膜推至气管食管沟处才能使甲状腺与喉返神经及后悬韧带完全脱开，但是上甲状旁腺位于环甲角，而环甲角是喉返神经入喉处，也容易出现甲状旁腺损伤，而且损伤容易导致手足抽搐或者麻木的发生，故被膜外次全切除术术中要求很高。

近年来，随着外科手术技术的逐渐成熟，Bliss 等提出了囊内（被膜内）甲状腺切除术与被膜外切除术比较，该术式主要特点是在甲状腺固有被膜内进行，且不会侵犯到腺体背面，对甲状腺下动脉主干保留，结扎第3 分支或远端，保留气管平面之下约1.5 cm的甲状腺固有膜，膜内剔除病变腺体，可避免损伤位于腺体背面的甲状旁腺及血管，且无需对腺体下极的动脉进行结扎，使剩余的腺体有较好的血供[13-15]。 因此，理论上，被膜内技术能够完全避免永久性甲状旁腺功能低下症的发生。但是仍有文献报道该手术后并发症的发生率较高[16-17]，其发生率较高的主要原因是喉上神经、喉返神经受到了损伤，或是误切了甲状旁腺，从而导致患者术后饮水呛咳、声音嘶哑、手足麻木或抽搐等症状的发生。在本次研究中，两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。 术后7 d，观察组甲状旁腺功能减退、低钙血症及低钙症状发生率显著低于对照组（P ＜0.05），进一步证实了文献报道[18-19]。此外，观察组并发症总发生率为11.90%，低于对照组（35.71%），差异有统计学意义（P ＜0.05），说明甲状腺被膜内次全切除术的安全性较高，可以成为治疗甲状腺良性疾病的首选术式。另外，本研究中还对不同切除范围的术后并发症进行探讨，结果显示，行单侧切除术的患者，其术后疗效要优于行双侧切除术的患者（P ＜0.05），提示接受单侧切除术的患者术后并发症发生率较低，而全身麻醉与非全身麻醉术术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05），提示麻醉方式的选择不影响术后并发症发生率。

综上所述，甲状腺被膜内次全切除术近期并发症发生情况较少，值得临床上推广应用，此外单侧切除术术后的情况要优于双侧切除术术后的情况，应根据患者病情尽量降低创伤。

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