原发性胆囊癌的外科治疗现状

何学锦　王宏宾

胆囊癌是目前最常见的胆道恶性肿瘤，大约占消化道恶性肿瘤发病率的第5位[1]，好发于老年女性近年来其发病率有上升趋势。手术切除是胆囊癌的唯一有效的治疗[2]，但胆囊癌治疗效果多不佳，只有少数患者手术后能存活至5年以上而胆囊癌又基本是原发性胆囊癌（primary carcinoma of the gallbladder，PCG），其发病率近年来呈逐渐上升趋势 。由于该病具有早期诊断困难，恶性程度高，易发生转移和复发等特点[3]。目前对各个时期原发性胆囊癌的治疗方法选择不一，故本文将对原发性胆囊癌的外科治疗方法的选择作如下综述。

1病理分期及转移

国际上及我国目前一般仍普遍应用Nevin分期标准[4]，根据肿瘤侵犯胆囊深度和癌组织分化程度将胆囊癌分为5期：I期为粘膜内原位癌；Ⅱ期癌肿仅侵犯粘膜和肌层；Ⅲ期癌肿侵及胆囊壁全层。Ⅳ期癌肿侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结。V期癌肿侵犯或转移至肝及其他器官。

2胆囊癌外科治疗的基本方法

2.1单纯胆囊切除术 单纯胆囊切除术适用于肿块仅限于黏膜层I、Ⅱ期。对限于胆囊黏膜层的（Nvein I期）胆囊癌单纯LC和开腹单纯胆囊切除术即可以达到根治的目的。Darabos 等[5]等认为单纯LC和开腹根治性切除术的疗效无明显差异。Kim等[6]研究叙述到早期胆囊癌只做单纯胆囊切除术术后5年生存率可达95%以上。如果癌肿侵及肌层（NevinⅡ期）则要行胆囊癌根治性切除术，包括完整的胆囊切除，适当切除胆囊床肝组织，以及清扫肝十二指肠韧带内淋巴结。Benoist等[7]认为对NevinI、Ⅱ期病例行根治性胆囊切除术的长期生存率显著优于单纯胆囊切除术，故有必要强调肝楔形切除术及淋巴结清扫的重要性。国内石景森等[8]认为术前如确诊为胆囊癌者应行根治性手术，因良性病变行胆囊切除术后病检却意外发现为胆囊癌的，如为NevinI期，可不必再次手术，如为NevinⅡ期，则应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。

2.2胆囊癌（扩大）根治切除术 标准根治术即完整切除胆囊、胆囊床2 cm以远的肝脏楔形切除及肝十二指肠韧带骨骼化。胆囊扩大切除术即在根治术的基础上，再扩大淋巴清扫范围或者还包括部分肝切除或邻近浸润转移脏器的切除，如部分肝段切除，特别是毗邻的肝Ⅳa、V或Ⅳa、V、Ⅵ的肝段切除术、扩大右半肝或肝右三叶切除术，浸润胆总管切除重建，门静脉切除重建，结肠部分切除，十二指肠部分切除重建，甚至是部分肝切除加胰十二指肠切除术（HPD）。标准胆囊癌根治术适应于NevinⅡ、Ⅲ期患者，而扩大胆囊癌根治术适应于NevinⅣ期和部分Ⅴ期。胡智明等[9]认为行胆囊癌根治术时应根据肝侵犯的程度决定，胆囊癌肝切除的范围，若肿瘤侵犯肝的深度不足2 cm，应行胆囊床肝楔型切除加Ⅳa+Ⅴ段肝切除；若肿瘤侵犯肝实质 或右中肝内有多个转移病灶或肝门受侵犯，考虑扩大右半肝切除。国外Shimizu等[10]推荐对NevinⅢ、Ⅳ期患者行肝外胆管切除术，他们通过对于50例行肝外胆管切除并肝切除的患者，发现约60%的患者还同时存在肝十二指肠韧带浸润。丁仁彧等[11]则认为对于Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌行根治手术现在主要强调淋巴结的廓清和阴性切缘，以求达到真正意义上的彻底切除。Wakabayashi等[12]认为对Ⅲ期和无远处转移或广泛转移的Ⅳ期患者应行胆囊癌扩大根治术，即常规清扫相关各组淋巴结、神经和脂肪组织，切除癌肿所侵犯的周围脏器，如肝、肝内外胆管、胃、十二指肠、横结肠和胰头。

2.3晚期胆囊癌的姑息性手术 姑息手术为胆肠内引流或外引流，单纯剖腹探查，剖腹探查加切取活检，单纯胆囊切除，胃空肠吻合术等。对于Nevin IV～V期手术治疗方案目前尚不一致。国外Schauer等[13]经过对127例病例分析发现对晚期胆囊癌行根治术有助于提高长期存活率，因此他们主张积极行根治术治疗。部分日本学者认为对中晚期胆囊癌行切除包括右半肝或肝右三叶，胰头、十二指肠、主动脉旁淋巴结，甚至右半结肠在内的扩大根治术。张志良等[14]认为可行胆囊切除加胆肠内引流或者姑息性外引流（包括T型管或者u型管）治疗。王少彬等[15]认为对于晚期严重胆囊癌患者可行姑息性胆囊切除，根据患者病情可联合脏器切除，并对患者行支持治疗，必要时行局部辅助放化疗，对伴有黄疸的患者应早期行胆道引流术。钱光相等[16]认为晚期胆囊癌的姑息手术切除疗效不佳，为解除胆道梗阻，通过内镜置人引流管引流胆道或行金属内支撑引流管（Wallstent），可延长患者生存期并改进生活质量。

3预防

目前经过长期临床实践，以及根据国内、外大量的胆囊癌流行病学和临床研究资料来看，已经对胆囊癌发病的高危因素基本达成了以下共识[17]：①>50岁女性胆囊结石患者；②胆囊结石病史>5年；③B超提示有胆囊局限性增厚的；④结石直径>0.2；⑤胆囊颈部嵌顿结石；⑥胆囊萎缩或壁明显增厚；⑦瓷器样胆囊；⑧同时伴有胆囊息肉样变；⑨、合并胆胰管连接异常者；⑩既往曾有胆囊造瘘术病史。所以对于上述患者，我们要动态监测其病情变化，对于有条件并也愿意手术治疗者，我们要及时做好沟通并及早给予相关处理，也有助于预防病情进一步发展为胆囊癌，同时也达到了早期治疗的目的。

综上所述，胆囊癌的外科治疗各家经验均有所不同，而且其早期诊断也较困难，同时恶性程度高，根治机率少，要改善预后，提高根治切除率，必须努力提高其早期诊断率，加强对胆囊癌的警惕性，作好胆囊癌高危人群的预防，现阶段根治性切除术是唯一有望治愈的方法，我们希望在不久的将来，胆囊癌在外科治疗上将有更大的突破。

参考文献：

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[17]石景森，孙学军，郑见宝.原发性胆囊癌的临床诊治现状与对策[J].外科理论与实践.2013，18（2）：101-103.

编辑/张燕