高频超声用于手部肌腱断裂诊断、定位引导治疗和术后功能康复评估的临床研究

李士杰等

[摘要] 目的 分析高频超声用于术前手部肌腱断裂诊断、断端定位引导手术和术后功能康复评估的临床价值。 方法 87例手部疑似肌腱断裂患者进行超声诊断、术前断端定位和术后功能评估以分析其对手部肌腱断裂治疗的临床价值。 结果 87例疑似手部肌腱断裂患者经高频超声确诊为肌腱不完全断裂患者11例，肌腱断裂患者76例。76例患者指屈肌腱断裂47例60条肌腱，其中Ⅱ区22例28腱，Ⅲ区14例18腱，Ⅳ区11例14腱；指伸肌腱断裂29例40腱，其中Ⅱ区12例18腱，Ⅲ区10例14腱，Ⅳ区7例8腱。上述结果与术中探查结果完全一致。术后高频超声初筛出53例患者属于肌腱腱性连接，10例患者出现重度瘢痕连接，13例患者出现轻度瘢痕连接；术后采用高频超声持续观察肌腱康复情况，并及时选用恰当的治疗手段，实验组TAM疗效评估结果明显优于对照组。 结论 高频超声不但可准确诊断手部肌腱断裂和术后肌腱腱性连接和瘢痕连接，确定肌腱断端位置并可对瘢痕连接进行分级，通过持续的高频超声监测指导术后后期选择合适的治疗手段可显著提高肌腱断裂患者的手部功能康复。

[关键词] 肌腱断裂；高频超声；瘢痕连接

Application of high frequency ultrasound in diagnosis of hand tendon rupture， positioning guide for treatment and postoperative rehabilitation evaluation

LI Shijie1 ZHANG Tianyuan1 YE Xuhong1 ZHANG Meimei1 PANG Shanfeng1 SHAN Xuelin1 JIANG Chunjing2 JIANG Liangfu3

1.Hengdian Group Hospital in Zhejiang Province，Dongyang 322118，China；2.Central Hospital of Jinhua in Zhejiang Province，Jinhua 322000， China；3.The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To explore application of high frequency ultrasound in preoperative hand rendon rupture diagnosis， positioning guide treatment and postoperative rehabilitation evaluation. Methods Preoperative diagnosis of hand rendon rupture， positioning guide treatment and postoperative rehabilitation evaluation were conducted in 87 suspected patients using high frequency ultrasound. Results The respective number of diagnosed tendon rupture， incomplete tendon rupture patients were 76 and 11. 47 patients（60 tendons） were flexor tendon rupture， and the number of zone Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ were 22 （28 tendons）， 14（18 tendons） and 11（14 tendons）， respectively. 29 patients with 40 tendons were diagnosed as extensor tendon rupture， and the number of zone Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ were 12（18 tendons）， 10（14 tendons） and 7（8 tendons）， respectively. The results were completely consistent with the operative exploration. 53 patients were detected as the tendon connection， 10 patients had severe scar connection， and 13 patients had mild scar connection using high frequency ultrasound screen. In addition， the TAM evaluation result in experimental group was significant better compared to control group. Conclusion High frequency ultrasound can not only be used to accurate diagnosis of hand tendon and discrimination between tendon connection and scar connection， but also can appropriate position the tendon broken end and gradation of scar connection. Clinical postoperative treatment guiding by continuous monitoring of high frequency ultrasound can significantly improve the hand functional rehabilitation level of hand tendon rupture patients.

[Key words] Tendon rupture； High frequency ultrasound； Scar connection

肌腱损伤主要发生在人体四肢近关节处[1]，其中手部肌腱损伤所占比例高达30%[2]。此类损伤致残率较高，其损伤后不及时进行手术缝合术修复可能导致手部关节活动功能丧失。而肌腱手术断端的准确定位是保障手术成功的首要条件，而术后难以判断腱性连接或瘢痕连接，从而影响手术治疗方案的制定。随着超声诊断技术的进步，已有报道高频超声可用于肌腱断裂术的诊断、定位和疗效观察[3，4]。我们于2009年3月～2013年6月对87例疑似手部肌腱断裂患者进行术前超声诊断、断端定位标记设计手术切口，并用此技术辨别肌腱康复水平，并动态观察肌腱术后康复水平以指导临床后期的治疗，取得较好的临床治疗效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选择2009年3月～2013年6月在本院手外科就诊的87例疑似手部肌腱断裂患者为研究对象，其中男58例，女29例，年龄15～56岁，平均27.3岁；左手34例，右手53例；切割伤23例，电锯伤18例，碾压伤16例，砸压伤12例，挤压伤9例，铰轧伤7例，刀伤2例；拇指31例，食指27例，其他手指或合并多指29例。上述患者就诊时间最短为手外伤后半小时，最长为2 d。

1.2 研究方法

1.2.1 使用仪器 采用GE VOLUSON 730超声诊断检查仪，选用频率为10～12 MHz的超声探头；仪器灰阶增强不宜过大，其调节基准以血管内血液呈无回声；能量输出可调至能显示部位的最低水准聚焦调节到所需观察的深度。

1.2.2 扫查方法和内容 患者一般取仰卧位或坐位，充分显露受检部位。超声探头涂上耦合剂，依据临床医生的初步诊断，在患者手部损伤部位沿肌腱周围有规则地纵、横扫查以显示肌腱的声像。为了提高声像质量，探头可适当加压来回反复扫查，一般3次以上。仔细观察病变组织的形态、大小、结构、边缘、内回声以及与周围组织的相关关系，并嘱患者适度屈伸关节动态观测更有利于确定肌腱断端位置和瘢痕形成。

高频超声扫描检查过程中主要观察疑似手部肌腱形态和内部回声的改变情况，损伤肌腱与外周组织界限是否清晰，明确断裂程度和断端的距离和位置。其中肌腱吻合处稍微增厚（<5 mm），连接尚可，但与周围组织分界不太清晰，肌腱滑动度大于10 mm，超声以短条状低回声和细小强回声的患者为肌腱轻度瘢痕连接患者。而肌腱修复连接性较差，吻合处明显增厚（大于5 mm），与周围组织分界较为模糊，超声以片状不规则低回声为主，夹杂多个分布杂乱的强回声，肌腱滑动度小于10 mm的患者为肌腱重度瘢痕连接患者。

1.2.3 分组和处理措施 将上述87例患者中术中和超声确诊的手部肌腱断裂患者76例进行手术肌腱断裂缝合术治疗，手术60 h后进行伸肌腱断裂患者开始主动屈指被动伸指功能训练，而指屈肌腱断裂患者还是被动屈指主动伸指功能训练，术后3周后拆除外固定石膏。上述确诊的手部肌腱断裂患者76例按照年龄、性别和肌腱断裂程度进行匹配分组，其中实验组（38例）分别在患者术后的2、4、8、12、16、24周进行超声检查，根据每位患者检查情况，制定适应的康复方案进行康复训练。对照组（38例）则采用常规功能康复训练。对照组则采用常规功能康复训练，3周拆除石膏进行轻度手指伸屈运动，4周进行无阻力伸屈运动，6周后开始阻力伸屈运动。上述两组人群在术后24周后采用高频超声沿肌腱方向对损伤部位肌腱进行扫查，并重点观察肌腱横切面和肌腱吻合处，记录肌腱连接部位、范围和内部回声，判断吻合处是腱性连接还是瘢痕连接，评价吻合处连接质量。同时选择肌腱吻合处的明显标志点进行肌腱滑动度分析以评价肌腱粘连程度。

1.2.4 疗效判断标准 患者术后6个月按照TAM国际标准进行手部手指肌腱断裂康复评估[5]，其主要根据受伤手指各个指间关节主动屈曲之和与各指间关节主动伸直首限之和的差值来判断，并与侧边健康手指功能比较分析，其恢复水平分4个等级，其中优：TAM等于或近似于1；良：TAM>75%；中：TAM>50%；差：TAM<50%。

1.3 统计学分析

通过SPSS17.0软件进行统计分析，四格表χ2检验用于计数资料的统计分析，由于本研究总观测频数小于40，同时也存在理论频数小于5，所以选用Fisher确切概率法进行χ2检验；Kappa一致性χ2检验用于高频超声肌腱检查结果与手术探查金标准结果的一致性分析；等级分类变量用秩和检验进行统计分析；独立样本t检验用于计量资料的统计分析。P<0.05为差异有统计学意义，所有统计都是双侧检验。

2 结果

2.1高频超声诊断肌腱损伤和定位引导手术

87例疑似手部肌腱断裂患者进行高频超声诊断发现手部肌腱不完全撕脱损伤11例，而肌腱断裂患者76例，肌腱中断距离为0.3～6 cm，平均为3.3 cm，指屈肌腱断裂47例60条肌腱，其中Ⅱ区22例28腱，Ⅲ区14例18腱，Ⅳ区11例14腱；指伸肌腱断裂29例40腱，其中Ⅱ区12例18腱，Ⅲ区10例14腱，Ⅳ区7例8腱。见表1。上述11例肌腱不完全撕裂患者不进行手术治疗，行铝板外固定治疗，而上述76例患者则行手术肌腱断裂缝合术治疗。以手术中探查结果为金标准，超声检查结果与手中探查结果符合率达到100%，提示高频超声诊断肌腱断裂的准确率高达100%。因高频超声未检出假阳性结果，为此未能采用χ2检验和Kappa检验分别分析两者结果的差异性和吻合性。

2.2 高频超声判断肌腱腱性连接和瘢痕连接

76例肌腱缝合术患者术后经过超声初筛发现53例患者肌腱康复属于肌腱腱性连接，而23例患者出现瘢痕连接，其中重度瘢痕连接患者10例，轻度瘢痕连接患者13例；实验组中重度瘢痕4例，轻度瘢痕6例，其瘢痕患者占实验组总数的26.3%；对照组中重度和轻度瘢痕患者分别为6例和7例，占对照组总数的34.2%，两组瘢痕患者分布相比无显著性差异（26.3% vs 34.2%，χ2=0.647，P=0.724）。见表1。10例重度瘢痕连接患者进行第二次手术，术中探查结果和病理诊断结果与先前超声初筛结果完全一致。而13例轻度瘢痕连接患者通过系统性康复训练，其手指伸屈功能部分或全部康复。

2.3 TAM疗效评估

在术后康复中发现瘢痕连接的23例患者后续进行二次手术或系统性康复训练。TAM疗效观察评估中排除上述23例瘢痕连接患者。将实验组28例患者和对照组中25例患者纳入TAM疗效评估。 TAM疗效评估结果显示，实验组TAM评估恢复较好为23例，占82.1%；而对照组TAM评估恢复较好为13例，占52.0%，实验组康复较好患者比例明显高于对照组（82.1% vs 52.0%，χ2=5.508，P=0.019）。见表2；实验组TAM分级为优、良、中和差的患者分别为15、8、5和0例，而对照组TAM优、良、中和差四个等级患者分别为7、6、8和4例，其中实验组TAM评估为中和差的患者比例较对照组低（0% vs 16.0%，17.8% vs 32.0%），两组四个等级患者分布具有显著值差异（Z=-2.495，P=0.013）。见表3。

3 讨论

手部肌腱断裂在手部外伤中较为常见，90%以上患者需一期修复[6]。肌腱断裂后两端因其肌张力及自身弹性发生两端回缩。用止血钳盲目在鞘管内钳夹寻找肌腱断裂断端易造成鞘管及肌腱断端损伤，导致术后肌腱严重粘连。据报道大约10%的患指屈肌腱会发生限制性粘连[4]，同时肌腱缝合术过程中切口过大易造成创伤增大，手术时间过长也易增加感染机会。术后不及时发现肌腱修复的瘢痕形成以采取有效的治疗方法，易导致患者后期的手部功能的康复。而高频超声检查不但能较为精细显示手部肌腱的形态学异常，且在方法学上具独有的动态检测特性，能获得实时动态观察肌腱运动状态的功能学信息，对判断肌腱功能的完整性、肌腱损伤的诊断、定位中发挥重要作用。为此，高频超声技术被认为是诊断肌腱病变最为简便快捷、经济安全的有效方法[6，7]。

本研究采用高频超声对87例临床疑似手部肌腱断裂患者进行诊断、断端定位引导手术、术后判断肌腱修复水平以及辅助评估TAM疗效进行分析。研究结果表明87例疑似患者中肌腱不完全撕裂患者11例，而只有76例患者诊断为肌腱断裂，与术中探查结果完全一致，与过去俞鸣翔等[8]报道的结果相符。上述结果表明高频超声技术诊断手部肌腱断裂的准确率高达100%，提示高频超声可以有效确诊疑似患者手部肌腱断裂和定位断裂断端。通过对76例肌腱断裂患者的断端进行定位发现，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区断裂患者分别为34例、24例、18例，说明本研究人群手部肌腱断裂主要发生在Ⅱ和Ⅲ区，明确上述肌腱断端位保障后期手术选择特异的手术切口点可有效降低创口创伤和手术时间。

术后肌腱修复过程中，肌腱瘢痕形成是其最为严重的并发症[9]。不及时发现可明显影响患者手部功能的康复，严重者甚至导致其残疾[10，11]。本研究76例术后患者中，通过高频超声技术确诊23例患者肌腱断裂吻合处发生瘢痕连接，其中重度瘢痕连接患者10例，轻度瘢痕连接患者13例。重度瘢痕患者再次经过手术治疗，而轻度瘢痕患者通过系统的康复训练，其手部功能得到较好康复，而10例重度瘢痕患者经过术中探诊和病理确诊都属于重度瘢痕连接患者，表明高频超声通过对肌腱修复处声像图改变与周边组织粘连情况的观察可准确辨别肌腱断裂处腱性连接和瘢痕连接。根据其检查结果对瘢痕连接进行分级，并对不同分级瘢痕形成患者采取不同的治疗手段以达到低创伤和较好的治疗效果，进一步提示高频超声可指导临床肌腱断裂患者的治疗。

为进一步了解高频超声对肌腱康复的评估价值，本研究对两组腱性连接患者采取不同的措施观察肌腱康复效果。本研究发现，采取高频超声持续观察肌腱康复并根据观察结果及时采取对应的康复训练的实验组的手部功能恢复水平明显高于未经高频超声持续监测的普通康复训练组，与颜丽等[12]报道一致，提示术后不同阶段定期进行高频超声检查肌腱愈合水平可指导临床及时调整康复训练方式和强度，可明显提高其肌腱断裂的康复水平。

本研究结果表明高频超声可准确辨别区分手部疑似肌腱断裂患者和术后肌腱腱性连接和瘢痕连接，并可精确定位肌腱断裂断端并可对瘢痕连接进行分级，通过持续的高频超声监测可指导临床术后后期选择合适的治疗手段，最大限度地提高患者的手部功能康复水平。总之，高频超声技术属于无创技术，简便操作，安全经济，可实时动态监测肌腱康复水平，明显促进手部肌腱断裂功能康复。

[参考文献]

[1] Kristoffersen M，Ohberg L. Neovascularisation in chronic tendoninjuries detected with colour doppler ultrasound in horse andman：Implications for research and treatment[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2005，13（6）：505-508.

[2] Sikora S，Lai M，Arneja JS. Pediatric flexor tendon injuries：A 10-year outcome analysis[J]. Can J Plast Surg，2013，21（3）： 181-185.

[3] 孔军，张新，苏骅. 手部肌腱断裂修复后肌腱粘连的超声评价[J]. 中国超声医学杂志，2005，21（9）：700.

[4] 汤锦波. 手屈指肌腱损伤的临床修复效果[J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8（1）：8-12.

[5] Sameem M，Wood T，Ignacy T，et al. A systematic review of rehabilitation protocols after surgical repair of the extensor tendons in zones Ⅴ-Ⅷ of the hand[J]. J Hand Ther，2011，24（4）：365-372.

[6] Jam DA，Jacobson JA，Caoili EM，et al. Musculoskeletal sonography technique：Focused versuscom prehensive evaluation[J].Am J Roentgenol，2008，190（1）： 5-9.

[7] Owers KL，Lee J，Khan N，et al. Ultrasound changes in the extensor pollicis longus tendon following fractures of the distal radius-a preliminary report[J]. J Hand Surg，2007， 32（4）： 467-471.

[8] 俞鸣翔，张永进，徐国红. 手部肌腱断裂的超声诊断[J].中国基层医疗，2010，17（11）：1562-1563.

[9] 张新，崔连奇，何英，等. 手部屈肌腱断裂修复术后瘢痕形成的超声诊断及分级[J]. 实用医药杂志，2013，30（7）：613-614.

[10] Acob D，Cohen M，Bianchi S. Ultrasound imaging of nontraumatic lesions of wrist and hand tendons[J]. Eur Radiol，2007，17（9）：2237-2247.

[11] Korstanje JW，Scheltens-De Boer MB，et al. Ultrasonographic assessment of longitudinal median nerve and hand flexor tendon dynamics in carpal tunnel syndrome[J].Muscle Nerve，2012，45（5）：721-729.

[12] 颜丽，王敏. 高频超声在手部肌腱断裂术后功能康复中的应用研究[J]. 基层医学论坛，2014，18（19）：2544-2545.