羊水栓塞8例临床分析

杨丽杰等

[摘要] 目的 探讨羊水栓塞的诊治经验，旨在提高羊水栓塞的抢救成功率。 方法 回顾性分析2004年1月～2014年1月我院诊治的羊水栓塞8例患者的临床资料。年龄18～44岁，平均（27.6±3.7）岁。孕周27～43 周。其中初产妇1例，经产妇7例。所有AFE患者均予以地塞米松20 mg静注，面罩加压给氧，开通多条静脉通道；对呼吸、循环系统症状明显者给予阿托品0.5～1.5 mg及氨茶碱250 mg，解除肺动脉高压。其中4例经上述处理后症状消失，余病情无缓解者继续给予地塞米松20 mg静脉注射，同时进行抗休克治疗。 结果 8例AFE中，胎膜早破2例，使用催产素引产3例，剖宫产2例，其他1例。2例心肺复苏成功后未发生DIC。阴道出血量最少1000 mL，最多8000 mL，平均4500 mL。所有患者均存活，患者无一例出现羊水Ⅲ°粪染。 结论 羊水栓塞病情凶险，其治疗的三个重要方面是改善低氧血症、保持心输出量和血压、防止血管内凝血，要求临床医生要严格遵守医疗操作常规，努力提高产科技术，同时加强各科合作，才能提高抢救的成功率。

[关键词] 羊水栓塞；羊水粪染；死亡

Clinical analysis of 8 cases amniotic fluid embolism

YANG Lijie1 ZHANG Zixin2

1.Jiamusi Maternal and Child Health-Care Hospital in Heilongjiang Province，Jiamusi 154002，China；2.Hegang Mining Group Maternity and Infant Hospital， Hegang 154100，China

[Abstract] Objective To investigate the experience of diagnosis and treatment of amniotic fluid embolism， aims to improve the rescue success rate for amniotic fluid embolism. Methods Retrospective analyzed the clinical data of 8 patients with amniotic fluid embolism in our hospital from January 2004 to January 2014. Aged 18 to 44 years old， averaged （27.6±3.7） years. Gestational week of 27 to 43 weeks. Among them， 1 case was multipara primipara， 7 cases were the parturient woman. All the patients were treated with dexamethasone 20 mg intravenous injection， oxygen mask pressure， opening a plurality of venous channels； atropine 0.5-1.5 mg and aminophylline 250 mg on respiratory， circulatory system significantly relieve symptoms， pulmonary hypertension. Among them 4 cases were treated with the above symptoms disappeared after treatment， no more than the disease remission continue to give dexamethasone 20 mg intravenous injection， and anti shock treatment. Results In 8 cases of AFE， 2 cases of premature rupture of membranes， 3 cases used oxytocin induction of labor， cesarean section in 2 cases， the other 1 case. In 2 patients after successful cardiopulmonary resuscitation without DIC. The amount of vaginal bleeding for at least 1000 mL， up to 8000 mL， average 4500 mL. All patients were survival， there were no patients with meconium stained amniotic fluid Ⅲ degrees. Conclusion Amniotic fluid embolism dangerous disease， three important aspects of the treatment is to improve the hypoxemia： keep the cardiac output and blood pressure； prevent intravascular coagulation， clinician should strictly abide by the medical routine operation， and strive to improve obstetric technology， while strengthening the cooperation of subjects， can improve the success rate of rescue.

[Key words] Amniotic fluid embolism； Meconium stained amniotic fluid； Death

羊水栓塞（amniotic fluid emb olism，AFE）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环，引起肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或猝死等严重并发症[1]。抗休克、解除肺动脉高压，纠正缺氧、改善心肺功能，防治DIC、防治肾功能衰竭等为常规治疗方法。近年来，随着对羊水栓塞的重视及治疗方法的改进，使羊水栓塞的抢救成功率明显提高。本研究旨在通过回顾性分析2004年1月～2014年1月我院诊治的羊水栓塞8例患者的临床资料，从而为羊水栓塞的诊治提供指导依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月～2014年1月我院收治的羊水栓塞8例，年龄18～44岁，平均（27.6±3.7）岁。孕周27～43 周。其中初产妇1例，经产妇7例。 8例羊水栓塞患者中经阴道分娩6例、剖宫产2例。其中2例出现不同程度的寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、呕吐等前驱症状。2例分别在剖宫产术中及术后30 min出现胸闷、憋气、口唇紫绀、血压下降；2例出现不同程度的血小板计数降低，出、凝血时间延长，凝血酶原时间延长。1例于催产素引产时出现胸闷、气促、寒战，胎心率减慢，1例于人工破膜后5 min出现乏力、呼吸困难、恶心。

1.2 诊断标准

根据病史记录，既往体健，无心脏病史，并具有典型临床表现和下述任何一项：（1）典型临床表现：突然发生的不能解释的呼吸困难、呛咳、胸闷、寒战、发绀、低血压、休克、心跳骤停等症状；（2）产后出血，血不凝，同时实验室DIC指标阳性[纤维蛋白原（FIB）<1.5 g/L，3P实验阳性，血小板进行性下降<100 g/L，或外周血涂片可见破碎红细胞]；（3）腔静脉血或心脏内找到羊水成分。

1.3 治疗方法

全部患者均予地塞米松20 mg静注，面罩加压给氧，开通多条静脉通道；对呼吸、循环系统症状明显者予阿托品0.5～1.5 mg及氨茶碱250 mg。其中4例经上述处理后症状消失，余病情无缓解者继续予地塞米松20 mg静注，同时进行抗休克治疗。

2 结果

8例AFE中胎膜早破2例，使用催产素引产3例，剖宫产2例，其他1例。2例心肺复苏成功后未发生DIC。阴道出血量最少1000 mL，最多8000 mL，平均4500 mL。所有患者均存活，患者无一例出现羊水Ⅲ°粪染。

3 讨论

羊水栓塞的发病机制尚未能完全明确，高龄产妇、多产、自发或人为导致的宫缩过强、胎膜早破、剖宫产等均为常见因素。本研究中，8例羊水栓塞患者中3例使用过催产素，占37.5%。羊水栓塞（AFE）的临床表现以迅速出现、发展极快的心肺功能衰竭和肺水肿，继之以凝血功能障碍而发生大出血以及急性肾功能衰竭为特征，但临床表现有很大差异，可在短期内猝死，也有仅以凝血功能障碍为主要表现者。

3.1 羊水栓塞的病理生理

羊水栓塞主要为羊水进入母体血液循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化，其最早期的病理生理改变主要为肺小血管痉挛、支气管痉挛引起的肺动脉高压、肺水肿及过敏性休克[3-4]。

3.2 识别羊水栓塞的早期症状及诊断

我们认为，熟悉羊水栓塞的临床表现也是诊断的重要方面之一。发生于产前的羊水栓塞多以肺动脉高压症状为主，而发生于产后的羊水栓塞以不易控制的出血及DIC为主[5-6]。

3.3羊水栓塞的治疗

羊水栓塞的治疗原则是抗过敏、抗休克、解除肺动脉高压，纠正缺氧、改善心肺功能，防治DIC、纠正凝血障碍、防治肾功能衰竭及预防感染，正确处理产科问题[7]。（1）一旦出现前驱症状，应立即面罩加压吸氧，氧流量（5～10）L/min，以解除肺动脉高压及纠正缺氧。（2）静脉推注地塞米松20 mg，根据病情再继续滴注地塞米松20 mg抗过敏性休克。（3）降低肺动脉高压：盐酸罂粟碱首次用量30～90 mg加入5%或10%葡萄糖溶液250～500 mg中静滴。氨茶碱250 mg加入5%或10%葡萄糖溶液20 mL中静推。（4）抗休克：首选低分子右旋糖酐，伴失血者补充新鲜血液及平衡液。若血容量补足而血压仍不上升时，可用血管活性药物多巴胺20 mg加10%葡萄糖液250 mL静点。（5）5%碳酸氢钠100～200 mL纠正酸中毒。（6）防治心衰：予以西地兰0.2～0.4 mg加10%葡萄糖液20 mL静脉缓慢注射[8]。（7）防治DIC：一旦发现DIC，应立即予小剂量肝素，不必等待实验室检查结果[9]。（8）预防肾衰竭。（9）应用广谱抗生素预防感染。（10）定期监护和保健：定期孕期监护和保健，孕期发现并治疗并发症和避免妊娠过期。

3.4 适时切除子宫，有利于增加抢救成功率

羊水栓塞发生后一旦出现阴道大量出血且不凝，短时间内又不能控制时，应及时行子宫切除术[10-15]。本组2例于阴道持续涌出大量不凝血患者经用抑肽酶及新鲜冰冻血浆后30 min，阴道出血未见好转，患者出现休克，立即在全麻下行子宫全切术，因手术及时，达到有效止血。

3.5 羊水栓塞的预防

严密观察产程的变化、严格掌握剖宫产指征及催产素使用指征。宫缩过强时适当应用镇静剂。中期妊娠钳刮术时宜先破膜，待羊水流尽后再钳刮，避免负重及腹部受撞击，防止胎膜早破[16-18]。

综上，羊水栓塞病情凶险，其治疗的三个重要方面是改善低氧血症；保持心输出量和血压；防止血管内凝血，要求临床医生要严格遵守医疗操作常规，努力提高产科技术，同时加强各科合作，才能提高抢救的成功率。

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