中西医结合分阶段治疗肾病综合征的现状与思考

赖虹伊梁群卿林心如黄仁发

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院健康体检中心，广西 南宁 530011；3.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

中西医结合分阶段治疗肾病综合征的现状与思考

赖虹伊1梁群卿2林心如1黄仁发3

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院健康体检中心，广西 南宁 530011；3.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

肾病综合征(nephrotie syndrome，NS)是临床的常见疾病，具有难治、容易复发等特点。目前中医和西医治疗分别存在各自的优势与不足，而中西医结合治疗此病则有独特的优势和确切的疗效。文章对近十余年肾病综合征在足量激素治疗阶段、减量治疗阶段以及小剂量维持治疗阶段中药辨证论治现状进行归纳与思考。

肾病综合征；中药辨证论治；中西医结合

肾病综合征(nephrotie syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高血脂症以及其他代谢紊乱为特征的一组症候群[1]。尽管目前肾病综合征的治疗已有各种指南来指导临床实践，如2012年出版的KIDIGO指南，糖皮质激素基础上加用环磷酰胺、他克莫司、环孢素A、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂用于临床治疗NS也取得较好疗效[2-5]。但临床上仍然有一部分难治性肾病综合征，即激素依赖型、激素抵抗型、常复发型的 NS，单纯西医治疗疗效欠佳。而且上述免疫抑制剂不可避免存在副作用大、并发症多、容易复发等不利因素，影响 NS的缓解。因此，NS的治疗仍面临较大挑战。近年来，中医药研究者在标量激素基础上，分阶段中医辨证的防治肾病综合征方面做了大量的研究。本文就此进行总结与探讨如下。

1 中西医结合分阶段治疗肾病综合征的现状

标量激素及细胞毒药物的应用虽然改善了 NS的疗效,但如何处理及减少激素及细胞毒药物引起的不良反应及 NS的复发，至今仍是肾脏病学者面临的一大难题。20世纪80年代，中山医科大学叶任高教授为首的肾脏病专家通过临床观察及理论探讨，认识到不同激素的使用阶段患者会出现有规律大致相同的证型，从而提出了不同阶段病变特征进行中西医结合治疗方法，并在临床上获得广泛推广[6]。具体方案如下：（1）大剂量激素治疗阶段，因激素为阳刚之品，患者将出现口干咽燥、心悸、失眠多梦等阴虚症状，所以配以滋阴清热，按中医辨证多为阴虚火旺,治疗当宜滋阴降火,选用旱莲草、生地、女贞子、枸杞、龟版、知母、黄柏等；（2）减量治疗阶段，因激素撤减，此时会从阴虚转为气阴两虚，出现脾肾气虚等症状。此阶段应在滋阴补肾的同时，阴虚向气虚转换,而呈气阴两虚。此时应在继续使用滋阴补肾药的同时,适当加入补气温肾药物如菟丝子、仙灵脾、锁阳、巴戟、肉丛蓉等。（3）小剂量维持治疗阶段：此时激素已经减至维持量，激素引起的阴虚症状大为减少，易出现肾阳虚及阴血不足的临床表现，在辨证治疗的同时加用温肾补血 的中药如淫羊藿、菟丝子、黄精、鸡血藤、阿胶等配合治疗防止NS的复发。叶任高教授的临床观察发现分阶段辨证治疗极大的改善了 NS的缓解，减少了NS的复发[7]。因该方案确切的疗效，《内科学》教材在NS章节也引用了这一中西医结合方法，在全国获得了许多学者广泛的赞同。很多学者在此基础上，结合自己的临床经验，制定了本单位的分阶段中医辨证治疗NS的方法。

有学者等运用中西医结合方法治疗难治性NS患者60例，在常规西药基础上予以分阶段加用中药，初始给药阶段加用自拟化气增效方；足量持续阶段加用自拟滋阴减毒方；减量维持阶段加用自拟复元固效方，结果显示中西医结合疗效更佳[8]。另有学者观察治疗120例患者，给予常规糖皮质激素治疗，治疗组加用中药治疗，在大剂量激素诱导阶段，方用知柏地黄丸加减以滋阴清热养肾；在激素逐渐减量和持续小剂量治疗阶段，六味地黄丸的基础上加用淫羊藿、补骨脂、锁阳等温补肾阳的药物；在维持剂量治疗阶段，在补肾的基础上健脾养胃，如白术、茯苓、麦冬等，结果提示中医药不仅可减轻激素的副作用，提高患者生存质量[9]。有学者等观察治疗 112例患者，对照组常规激素，治疗组加用制附片、肉桂各、泽泻等药，而在激素减量至半量时，加用丹参、茯苓、生地黄等，减量至后期加用太子参、生黄芪、旱莲草等益气养阴的药物，发现中医辨证联合激素治疗难治性NS的临床疗效高于常规激素治疗法[10]。最近有学者对中医药分阶段论治原发性NS疗效进行了系统评价：中医药分阶段论治对GC治疗PNS在提高疗效、减少复发及减轻激素毒副作用方面具有较好的作用[11]。

2 中西医结合分阶段治疗NS的思考

分阶段中医辨证治疗NS虽然取得了较好的效果，但因为NS常易并发感染、血栓及高凝状态以及急性肾损伤，既有内伤又有外感，既有脾肾虚衰等本虚，又有湿热、水湿、瘀血等标实，虚实夹杂，病因病机极为复杂，临证需用心揣摩，方能辨明疾病的本质，取得良好的效果。我们的经验是临证尤须注意积极处理水肿、活血化瘀、注意脾胃功能及固护正气，方能起沉疴，愈顽疾。

2.1辨清水肿性质，灵活应用宣肺、利水、化湿、渗湿、逐水等消除水肿方法

水肿是 NS的最主要临床的表现，也是患者最关注的症状，其消退及加重往往影响到患者的心理，甚至影响战胜疾病的信心。NS的水肿一般归属于“阴水”，所以需补益脾肾治其本，同时加用利水消肿的药物方能起效。但NS往往并发肺部感染等外感，诱发或加重水肿，此时需要加用宣肺之药，通调水道，同时根据水肿的性质予以利水、化湿、渗湿等消肿之药，同时注意甄别脾虚、肾虚、阳虚，分别补之，方能使三焦水道通畅，水肿乃消。而临床上经常遇到全身高度浮肿的患者，此时除了加强西医利尿外，严重者应该行血液透析超滤脱水，中医适当予以逐水之品，往往能起到奇效，但逐水药应该适可而止。临床实践证明，黄芪注射液可以补气升阳，益卫固表，利水消肿，对于患者水肿症状有较好的效果，可在临床上酌情应用[12]。

2.2善于调理脾胃，积极活血化瘀

因为伴发胃肠道水肿，NS的患者往往有恶心、食欲不振、腹胀、腹泻等消化道症状，食欲差又会加重患者的低蛋白血症。此时一定要注意调理脾胃，加用藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等芳香醒胃之品，又要予以党参、黄芪、淮山等益气健脾之品。如有阳虚，可在实脾饮基础上加减。如有食积则加用豆芽、麦芽、神曲、山楂等化食之品，增加患者食欲，加强蛋白摄入，改善低白蛋白血症。

NS往往伴发高凝状态，甚至血栓形成。而有研究表明，肾脏病理的球囊粘连、免疫复合物的沉积等提示瘀血。因此在临证之时，应该重视活血化瘀，加用丹参、桃仁、红花、川芎、益母草等药物，甚至可加用水蛭、地龙、三棱等破血之品，方能起效。研究发现，脾肾亏虚为NS发病之根本，瘀血为进展之果，在NS的临床治疗中，需在调理脾胃的基础上，重视活血化瘀[13]。早期应用活血化瘀法对 NS及并发症的治疗、延缓病情的发展具有较好疗效[14]。初德波等运用活血化瘀功效的蒲参胶囊治疗NS，发现患者血脂显著降低，改善肾脏的微循环，加促进 NS的缓解[15]。这些研究均佐证了活血化瘀在NS治疗中重要的地位。

2.3临证需注意扶正祛邪，防止外感诱发或加重疾病

NS因为大量蛋白尿排出，多有蛋白质营养不良。同时许多免疫球蛋白、补体也随尿液排出，再加之使用激素、细胞毒药物伤及机体正气，患者很容易并发外感。所以临证需注意扶正祛邪，防止外感诱发或加重疾病。目前认为，蛋白尿多由本虚标实所致，正虚无力摄精，邪实内扰脏腑[16]，且久病多致机体正气耗损、脾肾亏虚，患者常出现面色㿠白、形寒肢冷纳呆、大便溏薄、口淡不渴，舌质淡红，苔白润，脉细或细弱等症状。在治疗NS时需扶正祛邪，顾护正气，防止感染发生，减少复发。欧阳晃平等利用党参、黄芪、白术、茯苓、制附片、白芍、生姜、巴戟天、补骨脂、芡实等中药，发现患者水肿等症状与体征基本消失[17]。刘磊等运用参芪地黄汤加味（党参、黄芪、生地、山茱萸等）联合西药治疗，发现其能够降低尿蛋白、降血脂、改善血清白蛋白等，且增强机体的免疫功能，改善其肾功能[18]。

3 结论与展望

上述诸多的治疗方法，虽然均被报道对治疗NS有一定效果，可是这些方法单独运用疗效有限或仍然存在复发问题，所以如何有机地结合病理检查及相关的实验室指标进行病机分析，使用药更准确地击中靶点，以提高疗效，成为今后临床研究的重要目标。同时，应加强开发应用新药、新方法，提高机体对激素的敏感性，增强激素疗效和降低其不良反应的研究。寻求有效的最佳治疗方法仍是今后的一个重大课题。我们应该发挥祖国医学的优势，并结合现代医学的先进研究，探讨中医药治疗NS的作用机制，进一步提高其临床疗效。

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The current situation and reflect on the treatment of nephrotie syndrome by intgrated Chinese and western medicine according to different stages

Nephrotie syndrome is a clinical common disease with the characteristics, such as difficult treatment and easy recurrence. There are respective advance and deficiency in the treatment by Chinese medicine or Western medicine. However, There is unique superiority and true effect in the treatment of Nephrotie syndrome by intgrated Chinese and western medicine. In this paper, the The current situation are summarized and reflected about the discriminated Chinese medicne on the Nephrotie syndrome treatment in the full dose of glucocorticoids stage, reduction dose of glucocorticoids stage and maintain.

Nephrotie syndrome; discriminated Chinese medicne; intgrated Chinese and western medicine

R692

A

1008-1151(2015)07-0112-02

2015-06-13

广西中医药管理局中医药科技专项项目（GZTP13-17）。

赖虹伊（1989－），女 ，广西贺州人，广西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为急慢性肾衰的防治。

黄仁发，男，广西中医药大学附属瑞康医院肾内科副教授，医学博士。