胃癌患者围术期营养支持的研究进展

张志松乔祥社李夏鲁

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

胃癌患者围术期营养支持的研究进展

张志松1乔祥社1李夏鲁2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

大多数胃癌患者由于食欲欠佳和肿瘤的长期消耗，术前存在不同程度的营养不良综合症，加之手术的应激创伤及术后的长期禁食，则更加重患者的营养不良的各种临床表现，导致增加手术风险及并发症的发生率。在临床实践中，随着对胃癌病理生理的探索进步和新认识，结合对肠内营养(EN)和肠外营养(PN)研究成果，使得胃癌患者围术期营养支持的问题得到了较合理的解决。文章综述了目前国内外胃癌患者围术期营养支持的研究进展，希望能给同行们起到一定的参考借鉴作用。

胃癌；围术期；肠内营养；肠外营养

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，只要在全身条件允许的情况下，根治性手术切除是治疗胃癌的首选[1]。大多数胃癌患者一般情况差，且伴有不同程度的消瘦乏力、贫血、低蛋白血症、免疫低下等营养不良综合征，导致手术风险、并发症的发生率及病死率的增加。而围术期给予胃癌患者合理的营养支持治疗，可以明显改善机体的营养不良问题，从而降低手术风险及并发症的发生率，促进患者康复。因此，胃癌患者围术期营养支持治疗显得非常重要。所以，笔者就目前一些有关胃癌患者围手术期EN和PN的临床应用研究进行综述如下。

1 临床应用营养支持的概况

一直以来，临床医师都被营养支持的问题所困扰着，在20世纪70年代以前，当患者胃肠功能发生严重障碍，而又找不到合适而有效的PN支持途径时，则营养支持就无法顺利继续进行。1968年Dudrick与Wilmore在共同提出的“静脉高营养”(intravenous hyper alimentation)方法在临床上成功实施后，这一难题得以解决，并使得营养支持步入了一个新阶段。在这同一时期内，肠内饮食配方也相继产生，但由于在临床上PN的应用时间较短，其许多不足之处尚未被发现，再加上医学者们把目光只投注于全肠外营养（TPN）这一最新技术上，以致EN的关注度被PN所掩盖，而完全忽略了EN的优点。当时认为“当患者有营养不良，且需营养支持时，静脉营养应当作为首选”，这被人们称为是营养支持的金标准。随着理论与技术的不断发展和进步，PN的不足越来越多地出现和EN的优点逐渐被显露，促使人们重新把视线转向EN。目前医学界一致认为“当患者需要进行营养支持时，应首选EN，不足时可联合PN支持治疗补充”为当前营养支持治疗的金标准[2]。随着临床应用经验的不断积累、研究的深入及物质条件的改进，营养支持的范围和作用也随之扩大。近年来有学者认为，营养支持既然具有维护胃肠道功能、增强免疫力、降低机体炎症反应、提高患者的生活质量等作用，不应再称为“营养支持”而宜改为“营养治疗”更佳合适[3]。2009年，关于“营养治疗”一词在美国肠外肠内营养学会发表的指南中均出现过[4]。这说明营养支持的重要性越来越受到医学者们的重视，同时其临床应用的要求也越来越规范，更应值得医学家去进一步的深入研究和挖掘。

临床营养支持应用的方法有EN、EN联合PN、PN。PN是指通过静脉途径输入营养液以补充机体所需的营养和体液的支持方式。根据不同患者的具体情况，可全部或部分采用这种支持方式，采用前者时称为全肠外营养（TPN），采用后者时称为部分肠外营养（PPN）。EN指经口喂养、鼻胃肠管饲、胃或空肠造瘘管饲途径提供代谢所需的营养基质和营养素的一种支持治疗方式。

2 胃癌患者围术期营养支持的重要性

2.1术前营养支持

胃癌是一种全身高消耗、高代谢性疾病，同时也会出现恶心、呕吐、厌食等症状，故临床上大多数胃癌患者术前就已伴有不同程度的营养不良问题[5]。然而合理的营养支持方式可以纠正患者的营养不良，提高患者对手术的耐受性，降低手术风险，并且能够减少术后并发症发生率，同时也能缩短住院时间及降低住院费用[6]。国际上也提倡严重营养不良的患者需经10～14天的EN或PN支持，不应立即行手术，若患者营养不良未纠正前行手术治疗，可能会增加手术风险，降低手术的成功率[7]。因此医生们在临床上应高度重视术前患者的营养状态，并及时给予合理的营养支持治疗，使其并发症的发生率及病死率直接或间接的降低[8]。

2.2术中营养代谢

患者手术中由于腹腔开放引起机体液体蒸发、出血过多，麻醉、镇静药物引起血管扩张，体液向第三间隙内转移，导致机体有效循环血容量的相对不足，使得机体循环灌注低下，严重时甚至出现休克。为了最大程度的减少术中麻醉药物引起的误吸、呕吐的发生，大多数患者手术前常被要求较长时间的需禁食、禁饮，又得不到合理的补充，加上手术中机体持续处于一种应激状态下，高消耗分解代谢明显增加，更会加重机体的营养不良，而营养不良会使得手术风险性相对增加。为了减少术后并发症，促进患者的快速康复，最主要的方法是围术期给予有效的营养支持治疗[6]。

2.3术后营养支持

胃癌患者术后消化道的正常生理功能遭到破坏和解剖位置发生变化，使得机体对食物的摄取、消化及吸收功能减弱，会加重营养不良。而营养不良不但会增加术后并发症的发生率，而且还会延迟术后化疗时间。而化疗也是胃癌综合治疗的重要方法之一，它可以明显降低胃癌的复发率，一般胃癌患者术后2～3周均需行化疗辅助治疗，但是化疗也会产生一系列的副作用，例如胃肠道的严重反应、机体免疫功能抑制等，而且术后患者常伴有恶心、呕吐、食欲减退等情况，均会进一步加重营养不良[9-10]。

此外，营养不良不仅影响患者的生活质量及生存率，而且还会给胃癌治疗带来很大的困难，而给予合理的营养支持可以增强机体的免疫功能，改善患者的生活质量[11]。患者的免疫功能与术后胃癌的复发有一定的相关性，免疫功能的正常与否，对术后机体的恢复和胃癌的复发具有显著性的意义[12]。故合理的营养支持治疗不仅可以减少术后并发症的发生率，而且可以为下一步胃癌的综合治疗提供条件，同时对改善患者的生活质量及预后都有极其重要的作用。

3 胃癌患者围术期营养支持的主要措施

3.1围术期肠内营养支持

3.1.1肠内营养的时机

传统观念认为 EN只有等到胃肠道功能完全恢复之后才可进行，但现在美国有关指南则指出只要胃肠道有功能，EN应首先被考虑。有研究表明，胃癌患者术后的消化道以胃和结肠麻痹时间最长，而小肠的运动、消化、吸收功能大约几小时就可恢复至正常[13]，这为胃癌术后早期行 EN提供了理论依据。但对于胃癌术后何时行EN支持，目前国内外学者意见不一，有学者认为[14]胃癌术后6～12h EN即可进行；也有学者认为[15]胃癌术后约6～24h即可以行EN；还有研究者认为[16]胃癌术后约24～48h即可行EN支持治疗。

3.1.2肠内营养常见并发症及其预防

（1）腹胀腹泻。术后EN引起最常见的并发症是腹胀、腹泻，这些症状会随着营养制剂摄入量的增加而加重，严重者需要停用EN治疗。因此，在进行EN时，应遵循营养液逐渐加量，由稀到浓，滴注由慢到快，温度适中的原则，让胃肠道有个适应过程，防止其并发症的发生[17]。

（2）堵管。常见的原因有EN液过于黏稠、胃液反流、含纤维配方、经鼻胃肠管饲给药等。因此，经鼻胃肠管给药时，应尽量选择水溶剂类药物，且给药或营养制剂前后均用30ml生理盐水冲管。此外，也有因鼻胃肠管放入过深，引起导管在胃肠内扭曲，导致导管堵塞。在临床中这种现象易被忽视且较难发现，甚至还会引起肠套叠或肠梗阻[18]。所以，为了避免这种情况的发生，置管后需经X线摄片证实，若发现导管扭曲或置入过深时，应及时调整。

（3）误吸。虽然EN比PN更安全，若不遵循其相应的操作规范，同样也可能导致严重的不良后果[19]。患者易发生误吸风险的主要因素有误吸病史、高龄、长期卧床、神志不清、使用镇静止痛药、呼吸机辅助通气、胃食管反流性疾病、鼻胃管过粗、鼻胃管尖端位置置入不当、胃排空延迟、腹胀、护理不当等[20]。误吸是EN最危险的并发症之一，因此行EN前，先评估其风险，并采取相应处理措施。例如，经鼻胃肠管饲时患者取半坐位，或床头抬高30～45°，这样可减少因误吸导致吸入性肺炎的发生率[21]。此外，最初48h内，每隔4～8h监测一次胃残液量（GRV），若GRV>250ml，给予促胃肠蠕动药；GRV>500ml，并考虑将鼻胃肠饲管置于Treitz韧带约20cm[19]。

3.2围术期肠外营养支持

3.2.1肠外营养时机

当胃癌患者术后胃肠功能恢复较慢时，而EN的量难以满足患者需要的能量和营养物质，则什么时候增加PN，目前持有不同观点。美国(ASPEN 2009)指南认为，在EN支持7d以后可开始给予PN，而欧洲指南则指出在 3d后给予PN[22]。Heidegger等[23]研究认为4d后可开始补充PN。总的来说何时给予PN才是最佳时期，应根据患者个体体质、营养状况、疾病严重性、应激状况等具体情况而定。尽管PN很重要，但是目前认为术后不可长时间使用PN，因为长期使用PN支持会导致食物对肠黏膜的有效刺激缺乏，引起胃肠激素分泌减少，肠黏膜萎缩废弃，肠道形态和功能异常，肠道内菌群移位，还会造成机体免疫力下降[24]。

3.2.2肠外营养的常见并发症及其预防

（1）高血糖。PN液中葡萄糖是主要的成分之一，而患者利用葡萄糖的能力是有限的，因此易引起血糖升高。而血糖升高可引起肝脏脂肪变性、诱发呼吸衰竭、代谢紊乱，甚至出现高血糖高渗性昏迷。有报道指出，对于危重患者而言，其血糖升高的程度与死亡率的增加呈明显正相关[25]。因此，PN治疗前后需监测血糖、尿糖的变化，若有异常，及时调整胰岛素用量。

（2）感染。患者在长期PN中，最常见的感染是导管相关性的血行感染[26]。而感染多会引起发热、心动过速，有的可能会诱发其它严重病变，甚至发生感染性休克，因此，在深静脉穿刺、输液、给药等途径都要严格遵守无菌操作原则，并定期对导管及其周围皮肤进行消毒。

（3）导管头端异位。有报道指出，导管头端放置在上腔静脉中下三分之一处静脉血栓发生率最小[27]。此位置也是临床上置管时导管头端的最佳放置处，当置管操作不当时，患者易发生导管头端异位。而异位可引起血栓形成、静脉炎、局部肿胀，甚至导致静脉壁破裂、肺气肿、心律失常等严重后果。因此，当置管成功后，应常规行X线摄片或超声检查以证实其位置。

4 胃癌患者围术期营养支持的合理应用

4.1肠内营养与肠外营养优缺点比较

EN和PN是营养支持中不可偏颇及缺少的两种途径，它们各有其优缺点及适应证。随着营养支持的逐渐成熟，对它的适应症、副作用及临床疗效都有了更深入的认识，EN与PN相比具有以下优点：①能够刺激肠粘膜上皮细胞的增殖和修复,维护肠道内的机械屏障、生物屏障,减少肠道菌群以及内毒素的移位[28]；②促进胃肠蠕动功能的恢复；③营养物质先经胃肠道吸收再入肝脏，这样更符合生理代谢，有利于肝脏代谢，促进肝功能的恢复，而且也有利于胆汁的排泄[29]；④明显减少术后静脉补液量，减轻心肺负荷，降低循坏、呼吸衰竭等并发症的发生；⑤提高患者免疫功能，改善生活质量，且费用较低。尽管如此，当EN支持治疗不足时，应联用PN补充以满足患者所需营养；当肠道功能发生严重障碍时，此时，PN是主要的营养支持途径[30]。PN、EN两种营养途经各有其优缺点，它们将长期并存。

4.2营养支持的合理选择

目前国内外研究者认为PN和EN的支持途经各有其适应证及优缺点，可根据患者的营养状况、手术方式、病期等综合考虑，“个体化”选择合理营养支持方式。一般遵循原则是：①PN与EN两者之间，首选EN；②需较长时间营养支持者，应选用EN；③EN不能满足患者需求时，可用PN联合补充；④经周围静脉营养(PPN)与经中心静脉营养(CPN)之间，优先选择PPN；⑤期望短期内快速改善营养或营养需求量较高者，优先考虑CPN支持。

5 小结与展望

围术期给予胃癌患者营养支持治疗，可以改善患者营养不良，增强机体免疫力，提高患者对手术的耐受性，降低手术风险，减少术后并发症的发生率及死亡率，还可为下一步抗肿瘤的综合治疗提供条件。外科医生应高度重视围术期的营养问题，必须了解每一位患者的基础疾病、营养状况、营养的时机、营养途径及其优缺点、术后可能出现的并发症及其预防。

近年来发现许多疾病与代谢有关，营养状况与某些基因功能的改变有关，而不只是单纯的调整营养底物的量和种类就能解决的，不同的疾病，其有关代谢基因的改变和治疗对策均不相同，这将是新世纪要研究和解决的重要课题之一。

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The advance in nutritional support of the patients with gastric cancer during the perioperative

The majority of patients with gastric cancer have been existed syndrome of varying malnutrition before surgery result from poor appetite, long-term consumption of tumor. In addition, surgical stress and long-term fasting will aggravate a variety of clinical manifestations of malnutrition, and increase the risk of surgery and complications rate. With the exploration of pathophysiology of gastric cancer, combined with the latest finding of EN and PN, it has been solved appropriately to the problem of nutrition support therapy in the patients with gastric cancer in the perioperative. This paper reviews the advance in nutritional support of the patients with gastric cancer during the perioperative from home and abroad currently, which will offer the preference for the peers.

Gastric cancer;perioperative;enteral nutrition;parenteral nutrition

R735

A

1008-1151(2015)07-0106-04

2015-06-10

张志松（1988－），男，江西上饶人，广西中医药大学在读研究生，研究方向为胃肠外科。

李夏鲁，广西中医药大学附属瑞康医院胃肠肛门外科主任医师，硕士生导师。