高龄严重心律失常手术患者麻醉前预置临时心脏起搏器的临床应用

丁雪娇，史 亮，汪承炜，朱凯敏，张庆成，刁宏山，解温品

严重心律失常是指心脏冲动的心搏频率、节律，起源部位及冲动传导中任一构件发生异常而引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危机状态的一种心律失常，严重者甚至导致心脏骤停[1]。心律失常患者在麻醉、手术及其他因素下更易诱发严重的心律失常和心功能不全的表现，且对药物治疗疗效不理想，术前预置临时心脏起搏器不仅可以维持正常心率，简化用药，更可维持血流动力学稳定，使患者顺利度过围手术期。本研究拟探讨严重心律失常患者麻醉手术前预置临时心脏起搏器的临床应用，旨在为严重心脏病患者围术期的管理提供安全保障。

1 对象与方法

1.1 对象 选取笔者所在医院2012-01至2014-12收治的高龄严重心律失常患者48例，随机分为观察组和对照组。其中24例麻醉手术前预置临时心脏起搏器患者作为观察组，男15例，女9例，年龄49～82岁，平均（61.6±8.1）岁，外科手术直肠癌6例，胃癌5例，胆囊手术6例，妇科子宫手术3例，乳腺癌2例，股骨头置换2例，心律失常类型为房颤伴交界性异搏10例，慢性双束支阻滞2例，窦性心动过缓，动态心电图提示平均心率50～55次/min者12例，不伴有头晕、黑蒙等症状。24例麻醉手术前未置临时心脏起搏器患者作为对照组，男13例，女11例，年龄53～78岁，平均（63.6±6.7）岁，外科手术直肠癌5例，胃癌3例，胆囊手术6例，妇科子宫手术3例，甲状腺癌4例，肺癌3例，心律失常类型为房颤伴交界性异搏7例，Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞3例，完全性左束支传导阻滞1例，窦性心动过缓，动态心电图提示平均心率50～55次/min者13例。两组性别、年龄、手术种类及心律失常的类型无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 心脏起搏器预置 观察组于手术前1 d或手术当天于放射科心导管室内预置临时心脏起搏器，起搏电压5 V，感知敏度1～3 mv，脉宽0.5 mv，起搏频率接近于自身心率，一般设定值为60～70次/min，术前均调整为VVI起搏模式。其中13例患者由股静脉处置入临时心脏起搏器，11例由锁骨下静脉处置入。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉前准备 （1）患者准备：术前系统体格检查（血常规、血生化、血糖、凝血），呼吸系统（肺功能测定、胸部平片），循环系统（心电图、动态心电图、超声心动图）及阿托品试验检查，有无特殊病史，对伴有高血压、糖尿病、心脏病者口服药物治疗的术晨常规口服药物，并于术前30 min肌注苯巴比妥0.1 g和阿托品0.5 mg，术前禁饮禁食；（2）心理护理：患者均伴有心血管系统疾病，因为身体上带来的不适，再加上面临的手术带来的巨大压力，一般处于紧张、恐惧状态。术前对患者进行心理上的安慰与鼓励，并告知其家属麻醉风险，家属同意后确认签字；（3）麻醉急救准备：手术间内备有急救车、急救药品和除颤仪等设备，麻醉前抽取麻黄碱、阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素备用。

1.3.2 监护 入室后常规监测心电图、血压、心率、血压饱和度，给予鼻导管吸氧2 L/min，行中心静脉置管术，并监测中心静脉压，局麻下行桡动脉或足背动脉穿刺监测动态血压。

1.3.3 麻醉诱导 所有患者均选用全身麻醉。麻醉诱导方案：咪达唑仑0.05 mg/kg,芬太尼1～2 μg/kg,罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg，异丙酚1～1.5 mg/kg诱导，气管插管后接麻醉机行机械通气。麻醉维持：异丙酚持续输注2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼3.5～4.5 μg/(kg·h)，持续吸入七氟烷0.5%～2.0%，间断注射顺式阿曲库铵0.03～0.05 mg/kg维持肌松[2]。

1.3.4 术中、术后监测及处理 术中进行连续心电、血压和血氧饱和度监测，严密监测病情变化并对出现的并发症及时、妥善处理。术后继续进行心电监测2～3 d，并对所有患者术后恢复期进行跟踪，直至康复出院。临时心脏起搏器的起搏心率设置值为60～70次/min，当自主心律低于预设值时，自动开启起搏模式。

1.4 观察指标 （1）两组患者血压变化幅度30%以上的病例数及需要药物处理的病例数；（2）心律失常的发生及处理情况；（3）术后低血压、低氧血症、易感染等并发症情况；（4）术中、术后48 h持续心电监护观察组心脏起搏情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料数据以 表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数及其构成比表示，组间比较采用χ2检验，术中、术后48 h临时心脏起搏器使用情况的比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组临时起搏器使用情况 观察组24例术前成功预置临时心脏起搏器，均未出现胸痛、心悸、气促、呼吸困难等穿刺并发症，以及气胸、栓塞等不良反应，手术期及术后观察期血流动力学平稳，未发生电极脱位和感染发生。13例起搏电极于术后（1～3 d）拔除，10例于术后（4～7 d）拔除，其中有1例出现起搏依赖（为Ⅲ度房室传导阻滞），最终改永久性起搏器置入。术中临时起搏器使用率91.6%（22/24），术后48 h临时起搏器使用率29.2%（7/24），见表1。

表1 植入心脏起搏器组术中、术后48 h临时心脏起搏器使用情况 （n；%）

2.2 两组术中情况和术后并发症发生率的比较 对照组患者均顺利完成麻醉及外科手术，观察组2例因血流动力学不稳定而暂停手术，其他22例顺利完成；两组患者均于麻醉诱导后5～20 min出现了不同程度的血压下降，对照组因血压下降超过自身血压的30%以上的患者明显高于观察组，差异有统计学意义（χ2=12.000，P＜0.001）；对照组心率失常和药物处理也高于观察组（P＜0.05），其中对照组12例经药物处理后，安全度过手术期。对于术后并发症，观察组低血压发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.169，P=0.023），而低氧血症和感染差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组严重心律失常患者术中情况和术后并发症的比较 [n=24；（n；%）]

3 讨 论

严重的心律失常影响患者的生命安全，也限制了许多外科手术的开展，尤其是高龄患者。外科手术时，麻醉药品（如氟烷、氯乙烷、肌松药）对呼吸和循环系统产生一定程度的影响，使心动过缓加重、血压下降，再加上手术创伤、出血、组织牵拉的不良刺激，尤其是腹腔脏器的手术，在探查和牵拉过程中可使心率减慢、心输出量减少，引起循环功能障碍、加重心律失常，甚至发生心脏骤停。因此，麻醉前安装临时心脏起搏器，有利于稳定心律，保持血流动力学稳定[3]。在手术中，对于血压下降超过自身血压的30%以上的患者给予麻黄碱静注提升血压，观察组有4例患者在术中频发室性早搏，缓慢静注利多卡因100 mg后，转变成偶发室性早搏延至手术结束；对照组有14例患者出现了窦缓、频发室早等心律失常，其中12例经药物处理后，安全度过手术期，其余2例因心动极度过缓30～40次/min，给阿托品5 mg无效后，再予异丙肾上腺素0.1～0.5 mg提高心率，因血流动力学不稳定而暂停手术。

本研究表明高龄严重心律失常患者术前预置临时心脏起搏器可做到按需起搏，有效防止心动过缓、心律失常、血压下降等不良反应的出现，避免心输出量的下降，从而保证各重要脏器的供血，增强患者对麻醉和手术的耐受性，使患者安全的度过围手术期。笔者认为严重心律失常的患者手术麻醉前预置临时心脏起搏器的优点为：（1）术前避免应用阿托品来提高心率而带来的痛苦，尤其是青光眼患者；（2）若对阿托品疗效不确切，而改静脉使用异丙肾上腺素容易出现快速性心律失常，加重心肌缺血表现，不适宜老年冠心病患者使用；（3）术中不必担心麻醉药品、手术创伤、出血及组织牵拉等诱发或加重的心动过缓和传导阻滞，对术中诱发的快速性心律失常者可以较放心地使用抗心律失常的药物，患者伴发心力衰竭需使用洋地黄时，可不必顾忌其负性传导作用；（4）术后维持循环呼吸的相对稳定，降低围术期的总并发症，缩短住院天数，减少患者的痛苦和经济负担。

需要指出的是，临时心脏起搏器置入术是一种有创操作，同样存在风险，可能出现感染、出血、血栓形成、电极脱位等并发症[4]。术中电刀、电凝等设备的使用可能会干扰临时起搏器的正常工作，增加患者发生严重心律失常的风险，如需使用应特别注意，必要时改超声刀替代使用[5]。术前预置临时心脏起搏器的适应证有严重的病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、严重的多束支传导阻滞等，其中严重病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞需使用心脏起搏器，其他情况在临床工作中尚有争议[6]。但大多主张术前预置保护性的临时心脏起搏器，当麻醉、手术刺激引发心血管意外时（如心脏骤停、阿-斯综合征等），可对患者自主心律起到纠正的作用。

综上所述，如果能把握好手术适应证，充分做好术前准备，严格术中、术后观察，及时处理并发症，严重心律失常手术患者麻醉前预置临时心脏起搏器是安全的，并具有一定的临床应用价值。

[1]马 霞.围术期发生严重心律失常的麻醉处理分析[J].临床合理用药，2013，6（24）: 102.

[2]潘宁玲.非心脏手术术前合并严重心律失常病人的麻醉[J].临床麻醉学杂志，2001, 17（10）: 586.

[3]郑淑智.安装永久性起搏器患者外科手术时危险因素分析及护理 [J].护理学报，2011, 18（1）: 66-67.

[4]赵晓东, 曹惠芳, 李中华. 心脏临时起搏器在外科腹腔镜手术中的应用[J]. 中国实用医药, 2012，7（13）: 71-72.

[5]兰建良.临时心脏起搏器在心律失常病人中的应用[J].浙江临床医学，2006，9（8）: 985.

[6]华 伟.临床实用心脏起搏技术[M].北京：人民卫生出版社，2012: 112