插入式腹部提压复苏法对心跳呼吸骤停患者复苏效果的影响

顾彩虹，石远峰，王立祥，刘克喜，王言理

CA是威胁人类生命的严重疾患，及时有效的CPR是抢救这类患者的唯一途径，但目前CPR成功率仍很低，如何提高CPR的成功率仍然面临着巨大挑战。动物实验证明，动脉舒张压和心肌灌注压与CPR成功密切相关，研究发现PetCO2与心输出量、心肌灌注压变量趋于一致[1-3]。国内外研究发现插入式腹部按压能提高复苏的成功率，近年来由我国学者提出的腹部复苏法正成为研究热点，有研究发现结合腹部提压和胸外心脏按压优点的IAPP-CPR法是一种有效的复苏方法[4,5]。本研究在前期动物试验的基础上以人为对象，观察IAPPCPR法对CA患者CPP、MAP、PetCO2、ROSC率的影响，旨在探讨IAPP-CPR法的内在机制。

1 对象与方法

1.1 病例选择 2009-01至2014-01连云港市第一人民医院 ICU收治的CA患者。纳入标准：（1）年龄大于18周岁；（2）体温正常；（3）心脏无器质性病变。排除标准：饱餐、4个月以上的妊娠、腹部外伤、膈肌破裂、腹腔脏器出血、腹主动脉瘤、腹腔巨大肿物等。共20例入选，随机分为IAPP-CPR组和常规胸外心脏按压法S-CPR组，各10例。IAPP-CPR组：男6例，女4例，年龄18～65岁，平均（45.2±9.4）岁；S-CPR组：男7例，女3例，年龄18～69岁，平均（42.5±9.5）岁。两组患者的原发病、年龄、性别经检验均无统计学差异（P＞0.05）。所有患者都在入科后监测有创血压和中心静脉压。出现心跳呼吸停止即行气管插管呼吸机辅助呼吸，并行PetCO2监测。

1.2 抢救方法 S-CPR组按照CAB程序紧急行S-CPR，即胸外心脏按压（频率为100 次/ min）、开放气道、气管插管、机械通气（12～20 次/min），抢救药物按常规进行，室颤时行电除颤。IAPP-CPR组在进行常规CPR的基础上，待胸部按压松弛时，施救者利用腹部提压CPR装置，将按压板平放于患者的中上腹部，双手紧握提压柄，提压装置上方的三角形顶角放在肋缘和剑突下方，负压装置的开口与患者的腹部皮肤紧密接触，迅速转动活塞形成负压，施救者通过提压手柄以100 次/min的频率向上提拉和向下按压，与胸外按压交替进行，提拉时垂直向上用力，一般于恢复按压前腹部状态后再上移3～5 cm。按压时垂直用力，使腹部下移3～5 cm，每5个循环检查一次患者ROSC情况。如自主循环恢复且能稳定，则停止复苏。按压30 min如患者仍未恢复自主循环，视为复苏失败，停止心脏按压。

1.3 判断标准 判断CA的标准：（1）平均动脉压＜10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） （2）监护仪显示心电监护可见明显的室颤波形，动脉波形为一直线，无脉电活动，或者严重窦性心动过缓＜20次/min。判断ROCS的标准：（1）出现自主心率；（2）伴有平均动脉压＞40 mmHg，持续1 min以上。

1.4 观察指标 从心跳停止当时起监测CPR后：（1）1、2、3、5、10、15 min时的CPP、MAP。（2）1、2、5、10、15、20、30 min时PetCO2，并超声探查腹腔脏器损害情况。（3）CPR后计算ROSC率。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS 16.0统计软件，CPP、MAP、PetCO2采用 描述；假设检验采用重复测量资料的方差分析，采用Mauchly球形检验对资料协方差矩阵是否满足H型矩阵进行检验，当自由度校正系数 ＞0.7时采用Tukey法对各时间点均数的差异进行两两比较，反之采用Bonferroni法进行两两比较，各时间点两组间比较采用两独立样本资料的t检验，当方差不齐时采用Satterthwaite法的t'检验，采用方差分析进行方差齐性检验。ROSC率采用比例（%）描述，组间比较采用Fisher确切概率法。Bonferroni法的依据两两比较的次数对检验水准0.05进行了调整，其他检验的检验水准均为0.05。

2 结 果

2.1 CPR期间CPP、MAP的变化 CPR期间，IAPPCPR组随着时间的推移CPP的平均水平由1 min时 的（31.5±5.8） mmHg逐 渐 升 高 到15 min时 的（39.9±4.3） mmHg；MAP的平均水平总体上由1 min时的（51.2±5.8） mmHg升高到15 min时的（59.7±5.4）mmHg。S-CPR组随着时间的推移CPP的平均水平先升高到在2 min时的（22.3±2.9） mmHg，之后逐渐降低到（18.9±3.5） mmHg；MAP总体上由1 min时的（32.2±4.4） mmHg升高到15 min时的（34.3±3.2）mmHg（表1）。

CPR期间，不同抢救方法与时间的CPP及MAP均存在交互作用，即两组不同时间CPP及MAP均不同（F=5.53，P=0.0002；F=2.36，P=0.0465。CPP与MAP的协方差矩阵均满足H型条件=10.08，P=0.7563；=10.45，P=0.7283）。时间的单独效应中，IAPPCPR组各时间点间CPP两两比较显示：1 min与15 min之间的差异有统计学意义，2 min与15 min之间的差异有统计学意义，其余时间点之间的差异无统计学意义；各时间点间MAP两两比较显示：1 min与5 min之间的差异有统计学意义，1 min与15 min之间的差异有统计学意义；S-CPR组在各时间点间CPP及MAP两两比较显示：差异均无统计学意义。抢救方法的单独效应中，各时间点IAPP-CPR组的CPP与MAP均高于S-CPR组，且组间CPP的差异与组间MAP的差异均有统计学意义；各时间点两组间MAP的差异均有统计学意义。

2.2 CPR期间PetCO2的比较 由表2知，CPR期间，IAPP-CPR组随着时间的推移PetCO2的平均水平由1 min时的（23.0±2.6） mmHg逐渐升高到30 min时的（36.0±4.2） mmHg。S-CPR组随着时间的推移PetCO2的平均水平总体上由1 min时的（14.0±1.3） mmHg升高到30 min时的（16.0±2.5）mmHg（表2）。

表1 在CPR期间IAPP-CPR与S-CPR组不同时间点的CPP及MAP的平均水平（n=10,±s, mmHg）

表1 在CPR期间IAPP-CPR与S-CPR组不同时间点的CPP及MAP的平均水平（n=10,±s, mmHg）

指标 分组 1 min 2 min 3 min 5 min 10 min 15 min CPP IAPP-CPR 31.5±5.8 30.3±5.2 35.3±4.8 33.2±5.2 36.4±4.2 39.9±4.3 S-CPR 20.2±3.6 22.3±2.9 20.2±3.4 20.1±4.3 19.0±2.8 18.9±3.5 t 5.28 4.24 8.16 6.11 10.89 11.91 P＜0.0001 0.0005 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 MAP IAPP-CPR 51.2±5.8 55.0±5.4 54.3±5.1 59.0±5.4 57.6±4.8 59.7±5.4 S-CPR 32.2±4.4 34.6±2.9 35.6±4.5 33.5±4.9 33.9±2.9 34.3±3.2 t 8.29 10.58 8.68 11.01 13.44 12.73 P＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

CPR期间，不同抢救方法与时间的PetCO2存在交互作用，即两组不同时间PetCO2不同（F=9.36，PG-G＜0.0001；PetCO2的协方差矩阵不满足H型条件，χ2=33.12，P=0.0327）。时间的单独效应中，IAPP-CPR组各时间点间PetCO2两两比较显示：1 min、3 min、5 min之间的差异均无统计学意义，10 min、15 min、20 min、30 min之间的差异均无统计学意义，但5 min及之前时间点与之后的各时间点之间的差异有统计学意义；S-CPR组在各时间点间PetCO2两两比较显示：5 min与15 min之间的差异有统计学意义，5 min与30 min之间的差异有统计学意义，其余时间点之间的差异无统计学意义。抢救方法的单独效应中，各时间点IAPP-CPR组的PetCO2高于S-CPR组，且组间差异均有统计学意义。

2.3 ROSC率比较 IAPP-CPR组8例复苏成功，ROSC率80%，S-CPR组5例复苏成功，ROSC率50%，IAPPCPR组高于S-CPR组，但差异无统计学意义（P=0.3498）。

2.4 影像学观察 X线片检查发现S-CPR组10例中有6例出现多发肋骨骨折，IAPP-CPR组7例见肋骨骨折；腹部超声观察S-CPR组和IAPP-CPR组均未发现腹腔脏器破裂出血。

3 讨 论

自1960年Kouwenhoven等报道胸外心脏按压术以来，CPR历经近半个多世纪的发展，在临床研究和试验方面得到了很大的进展。但始终令人困惑的是，CPR的成功率仍然较低，可能是常规胸外按压，仅使心搏出量达到正常时的20%～30%，冠状动脉血流量为正常时的5%～15%，随着缺血时间的延长，心肌顺应性下降，致使心脏按压效果降低。一般认为，心脏能否复跳，冠状动脉压是主要决定因素。动物实验证明，PetCO2数值与CPP密切相关，在CPR中PetCO2数值能反映CPP和心输出量，是心肺复苏效果的有用指标[6]，这同本研究结果一致。

表2 在CPR期间IAPP-CPR组与S-CPR组不同时间点的PetCO2的平均水平（n=10,±s, mmHg）

表2 在CPR期间IAPP-CPR组与S-CPR组不同时间点的PetCO2的平均水平（n=10,±s, mmHg）

分组 1 min 3 min 5 min 10 min 15 min 20 min 30 min IAPP-CPR 23.0±2.6 26.0±3.3 26.0±3.1 32.0±5.4 34.0±4.2 35.0±4.1 36.0±4.2 S-CPR 14.0±1.3 14.0±1.2 13.0±2.0 16.0±2.4 17.0±2.6 15.0±2.4 16.0±2.5 /t 9.94 10.83 11.23 8.63 10.82 13.35 12.81 P＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 t′

本研究显示心跳呼吸骤停患者采用IAPP-CPR法较常规CPR能产生更高的PetCO2、CPP及ROSC率，可能机制是在胸外按压“心泵”“胸泵”的基础上有其独特的机制：（1）在胸外按压放松期，利用腹部提压装置，通过施救者对腹部进行提拉和按压实施CPR。提拉腹部时，腹腔压力迅速下降，膈肌下移，增大胸腔容积，增加胸腔负压，充分发挥“胸泵”机制，促进了血液回流，按压腹部时，使膈肌上移，抬挤心脏，有利于“心泵”发挥作用，增加心输出量，同时也能促使腹腔脏器中占人体总血容量25%的血液流入心脏，为下次按压心脏泵血做准备。（2）在腹部提拉和按压的过程中，既通过增加腹部大动脉的阻力，使CPP增加，也能促使下腔静脉的血液迅速回流至右心房[7]。本研究复苏成功率高的另一原因可能与患者的心跳呼吸骤停发生在ICU，抢救人力物力准备充分有一定关系。由于本组病例全部为ICU患者，在心跳呼吸骤停时即已建立了血流动力学监测和实施了机械通气，也为本研究提供了方便。

正常生理状态下PetCO2水平由CO2产生量，肺泡通气能力和肺血流量决定。低血流量时，它反应肺血流水平；CA时，PetCO2则完全由CPR产生的心排血量决定[8]；CA时CO2的产生主要从外周血管到肺的释放量，此时，PetCO2很低甚至接近为零。此外机体在CA后可能发生呼吸性和代谢性酸中毒，所以恢复血流后血液聚集较多的CO2，但CPR后因通气血流比例严重失调，血液中大量CO2不能充分输送到肺完成气体交换，故CPR后PetCO2仍然很低。如果通气保持不变，PetCO2可以反映心排量的变化和CPR的效果[9,10]；如果CPR所产生的循环血量较多并保持稳定，肺通气血流比例失调得到改善，PetCO2随之升高；如果CPR所产生的循环血量较低，肺通气血流比例失调严重，PetCO2水平则较低。本研究中，观察CPR后30 min内PetCO2水平，IAPP-CPR组一直高于S-CPR组，考虑前者保持了较高的动脉血压[11]，改善了肺通气血流比例，使血液中的CO2能输送到肺完成气体交换。这与文献报道的PetCO2水平较高组，自主循环恢复率高也是一致的。本研究中IAPP-CPR组的ROSC值虽然高于S-CPR组，但二者结果差异无统计学意义，考虑与样本量少有关。此外两种复苏方法在胸部并发症多发肋骨骨折方面未见显著差异，与二者都进行胸外按压有关。而插入式腹部按压组并未见到腹腔出血、脏器破裂等并发症，可能与复苏者受过专业的培训，复苏器械压力均匀，为非直接力有关。

腹部复苏法是近年来我国学者王立祥提出的一种新型复苏法，是传统心肺复苏方法的补充和延伸，也是展开个体化心肺复苏的大胆尝试[6]。动物实验研究显示心跳骤停时采用IAPP-CPR方法可提高动物的生存率[5]，本研究显示该方法可能是增加了CPP和PetCO2，提高了ROSC率，提示了院内外CA发生时，该方法亦是可供选择的一种效果较好的复苏法。但其具体机制，仍需进一步研究和思考，本试验样本量小，不能排除患者不可逆因素对ROSC率的影响，其对循环及氧代谢等方面的影响也有待扩大样本量进一步深入研究。

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