危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤急救

2015-03-31岳茂兴

中华灾害救援医学 2015年11期

岳茂兴

当今世界，重大突发事故、恐怖事件、特种意外伤害、局部战争等天灾人祸的发生日益频繁，已威胁到人类生存。据国家安全生产监督管理总局统计资料显示，2010—2014年我国共发生危险化学品事故326起,其中80%左右的事故为危险化学品爆炸，死亡人数2237人[1]。危险化学品爆炸杀伤强度大，其所致冲烧毒复合伤在平战时均可发生，具有作用时间长、伤亡种类复杂、群体伤员多、救治难度大等特点[2]。爆炸时由冲击波、热力、毒物同时或相继作用于机体而造成损伤，称之为冲烧毒复合伤。其特点是难以诊断、难以把握救治时机，因此急救极其困难[3]。此次8·12天津危险化学品仓库爆炸所致伤害类型就是典型的冲烧毒复合伤，笔者将对其特点和急救对策作如下探讨。

1 特点

1.1 流行病学特点（1）平时意外事故致伤，多见于化工厂、军工厂、危险化学品仓库等爆炸事故[4]。（2）自杀式恐怖爆炸致伤。（3）运载火箭、导弹和航天飞行器研制和使用过程中意外爆炸致伤。（4）导弹、燃料空气炸弹(fuel air explosive, FAE)、联合攻击弹药(joint direct attack munition，JDAM)等爆炸性武器致伤。（5）高能投射物击中飞机、舰艇、潜艇等致伤。（6）特种武器发射致伤等。

1.2 损伤特点（1）离爆心的距离直接影响着冲烧毒复合伤的发生概率。离爆心越近，冲烧毒复合伤的发生率就越高[5,6]。（2）爆炸伤事故突发性强，急救组织指挥困难。（3）由于肺是中毒致伤及冲击波致伤最敏感的靶器官之一，也是呼吸道烧伤时主要的靶器官。因此，治疗冲烧毒复合伤应重点关注肺损伤[7,8]。（4）爆炸致冲烧毒复合伤，其重要特征就是难以诊断，难以把握救治时机。（5）致伤机制复杂，外伤通常掩盖内脏损伤，易漏诊误诊。如果对此缺乏认识，易贻误抢救时机。（6）复合效应，伤情互相叠加。爆炸致冲烧毒复合伤不只是单一致伤因素效应的总和，而是由各种致伤因素（热力、冲击波及毒物）相互协同、相互叠加而成的复合效应。因此伤情复杂，并发症多，治疗极其困难。（7）伤情发展迅速。对于重度以上冲烧毒复合伤伤员，尽管伤后短时间内将处于一个相对稳定的代偿期（维持基本的生命体征），但不久会因代偿失调而出现病情急剧恶化，尤其是伴有严重颅脑损伤、两肺广泛出血、水肿或内脏破裂的伤员。因此，针对重度冲烧毒复合伤的伤员，应及时进行现场处置和早期救治。

2 临床表现

冲烧毒复合伤病因多而杂，临床表现各异，可以表现为三种致伤因素的综合特征，也可以表现为一种致伤因素为主其他致伤因素为辅的特点，其主要临床表现如下。

2.1 症状和体征伤者基本情况差，出现咳嗽频繁、发绀、胸痛、胸闷、恶心、呕吐、头痛、眩晕、软弱无力等表现。呼吸和心率均加快，分别为35～40次/min和125次/min以上。胸部听诊时可有双肺呼吸音低并可闻及广泛性干湿啰音，合并支气管痉挛时出现喘鸣音和哮鸣音。创伤和烧伤严重时，可出现低血容量性休克。胃肠道损伤时有消化道出血表现，肾和膀胱损伤时有泌尿道出血表现，腹腔脏器损伤时则出现腹膜刺激征。

2.2 实验室检查（1）血常规：一般出现白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。病情严重则表现为全血细胞减少甚至体温下降，预后不良。（2）X线平片：肺纹理增粗，肺野出现阴影，呈片状或云雾状；消化道空腔脏器破裂时膈下见游离气体。（3）心电图：可见心率增快、幅度减低、ST-T段下降甚至T波倒置。（4）呼吸功能：血气分析可见PaO2明显下降，王正国等[1]报道，犬冲击伤后8 h肺分流量平均由伤前的4.7%增至21.6%。其他尚有肺顺应性降低和阻塞性通气功能障碍等改变。（5）心肌损伤时SGOT、LDH、CPK-MB等升高；肝破裂时SGPT和SGOT升高。（6）其他辅助检查：B超、CT可显示冲击波引起的肝、脾、肾破裂的表现，并可对损伤程度分型。

根据伤者的致伤因素、临床表现和实验室检查结果可明确诊断冲烧毒复合伤（图1）。

3 危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤的急救

3.1 现场急救

3.1.1 救治原则是先救命后治伤，先重伤后轻伤，先抢后救，抢中有救，尽快脱离事故现场，先分类再后送，医护人员以救为主，其他人员以抢为主，以免延误抢救时机。采取“一戴二隔三救出”的急救措施：“一戴”即施救者应首先做好自身应急防护；“二隔”即做好自身防护的施救者应尽快隔绝毒气，防止中毒者的继续吸入；“三救出”即抢救人员在“一戴、二隔”的基础上，争分夺秒地将中毒者移离出危险区，并进行医疗救护。以两名施救人员抢救一名中毒者为宜，可缩短救出时间[5]。

图1 对严重化学性复合伤伤员会诊

3.1.2 主要内容（1）尽快建立绿色安全有效的急救通道；（2）快速切断事故源，尽快灭火、控爆、防爆等目的；（3）检测确定污染区边界，给出明显标志，对周围交通实行管制；（4）抢救中毒人员至安全区域，随后送至医院进行紧急治疗；（5）检测确定危险化学品性质及危害程度，以掌握毒物扩散情况；（6）指导受污染区居民学习自我防护方法，必要时组织他们撤离；（7）根据危险化学品理化性质和受污染情况对污染区进行洗消；（8）寻找、处理动物尸体，防止腐烂危害环境；（9）做好气象、交通、通信、物资、防护等保障工作；（10）所有抢救小组人员应根据毒物情况穿戴相应防护装备，并严守防护纪律，危险化学品爆炸现场急救工作相当复杂，急救人员需要知道其理化、毒性特点，会自己防护及保护自身安全。由于现场情况瞬息万变，有关人员需要机动灵活、临时应变，真正做到有效的科学救治。

3.1.3 脱离现场应立即迅速脱离受伤环境，终止化学物质对机体的进一步损害，但也不能盲目求快而不做预处理即送医院。化学品的致伤作用与其浓度、作用时间密切相关。一定要尽快了解该危险化学品的理化特性，以便选择合适的洗消方法。一般来说，化学品浓度、作用时间与对机体的危害成反比，所以第一步要立即脱去被化学品浸渍的衣物，紧接着大量清水冲洗创面及其周围皮肤，一是为了稀释，二是机械冲洗，如果同时存在火焰烧伤，冲洗还有冷疗作用。要求是，冲洗用水要足够多，冲洗时间要足够长；用一般清水（自来水、井水与河水等）即可；冲洗要持续，且持续时间大于1 h，尤其是碱烧伤，如果冲洗时间过短难以奏效。冲洗时可能会产热，但由于是持续冲洗，热量可以迅速消散。尽管有些有害化学品与水不相溶，但也可以通过冲洗的机械作用将创面清除干净。生石灰致伤时，应将石灰先去除再用大量清水冲洗，以免石灰遇水生热，加重创面损伤。大面积烧伤时注意保暖，因此要求冲洗用水的温度在40℃左右，持续冲洗后包裹创面，并迅速送往专科医院进一步治疗。

与其他灾害相比，化学灾害的急救需提前规划，实施快速的局部（现场）去污染、后期的全身去污染、设立大量伤员高效的去污染措施。但是，目前各国还无有关危险化学品沾染的个人洗消技术，而其爆炸与泄漏沾染人体的事故常有发生，所以沾染危险化学品时个人洗消技术还需深入研究。因危险化学品沾染的个人洗消技术与化学生物武器除沾染技术机制相同，二者可以同步研究。研制新型液体去沾染系统所用材料最好丰富易得。同时要加紧步伐研制新型洗消器材，洗消效率高、速度快、洗消剂消耗少、环境适应性好、机动性强和多功能方向的新型洗消器材必将成为发展趋势。新型洗消方法如抗毒油漆、微波等离子体消毒、毒剂自动氧化、激光消毒、吸附剂消毒、热空气消毒及洗涤剂消毒等的研究[10]，为寻找经济、简便、迅速、有效的消毒方法开辟了新途径，推动了我国洗消技术的发展[5]。

3.1.4 特效抗毒皮肤染毒后，最关键的是及时洗消染毒部位，并迅速应用特效抗毒药物。特效抗毒药及抗休克药物的应用是化学中毒和烧伤的有效治疗，原则是尽快达到治疗的有效量，注意量的分量和防止药物副作用。文献[11,12]表明莨菪碱类药物[0.33 mg/（kg·d）]联用地塞米松[0.33 mg/（kg·d）]冲击疗法对大部分化学中毒和烧伤有较好效果，值得推广。比较麻烦的是部分毒物迄今尚无特效解毒药物，对于该种毒物的治疗，笔者认为应加速排尿，尽快将毒物排出体外，以减轻毒物对伤员的影响，通常采用静脉补液并给予利尿药。氰化物、苯胺或硝基苯等中毒所引起的严重高铁血红蛋白血症，除给氧外，可酌情输注适量新鲜全血，以改善缺氧状态，发生高铁血红蛋白血症时，应缓缓静脉滴注1% 美蓝5 ml + 维生素C 2 g＋5% 葡萄糖液20 ml。在皮肤染毒早期应减轻溶血反应，建议采用强的松、氢化可的松或地塞米松。

3.1.5 注意清洗对于头面部烧伤的情况，应特别注意清洗眼、鼻、耳及口腔，尤其是眼。用清水冲洗眼部时，动作要轻柔，如使用生理盐水冲洗更好（图2）。应立即用生理盐水或蒸馏水持续冲洗半小时，防止出现眼睑痉挛、结膜充血、流泪、角膜上皮损伤及前房混浊等。对于特殊情况应特别处理，如碱烧伤需再用3%硼酸液冲洗，而酸烧伤则用2%碳酸氢钠液冲洗。冲洗完后需用2%荧光素染色检查角膜损伤情况，黄绿色为伤情较轻，瓷白色则伤情较重。对于虹膜睫状体炎的防止，可滴入1%阿托品液扩瞳，3～4次/d，为防继发感染可用0.25%氯霉素液、1%庆大霉素液或1%多粘霉素液滴眼，以及涂0.5%金霉素眼膏等，在减轻眼部的炎性反应方面，可采用醋酸可的松眼膏。若是眼部局部烧伤，为防止干燥所致眼部损害，应用单层油纱布覆盖以保护裸露的角膜，可不用眼罩或纱布包扎。

3.1.6 及时紧急处理在抢救化学烧伤的同时，需特别注意是否存在直接威胁生命的复合伤或多发伤，如脑外伤、心跳呼吸骤停、窒息、骨折或气胸等，若存在上述复合伤或多发伤应及时按外伤急救原则作相应的紧急处理。

图2 危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤伤员的颌面部临床表现

3.1.7 保护创面保护化学烧伤中受感染创面是较为关键的环节，应用清洁的被单或衣物对创面进行简单包扎，原则为不弄破水泡，保护表皮。对于严重烧伤者不需涂抹任何药物，以免造成入院后的诊治困难。冲洗眼部烧伤时可用生理盐水，用棉签拭除异物，涂抗生素眼膏或滴消炎眼药水。

3.1.8 镇静止痛抗休克在化学灾害中，烧伤伤员均存在不同程度的疼痛及烦躁不安，可给予口服安定镇静药（如利眠宁、安定等）。当伤员出现脱水及早期休克等症状，若伤员尚能口服，可给予淡盐水（少量多次饮用），禁忌饮用白开水和糖水。而对于超过40%的大面积烧伤重伤员，伤后24 h须禁食，因为伤员极易发生呕吐现象，加上吞咽气体易致腹胀；若伤员出现口渴不止的情况，可给少量水滋润口咽，并注意保暖。

3.2 伤员运送途中应注意的问题伤员后送，即伤员运送，是将经过现场初步处理后的伤员送到具备更高级医疗技术条件的医院的过程。伤员搬运方法和搬运工具的选择并不拘泥，一般要根据具体情况做出合适的选择。现场的首批医学救援人员应掌握后送指征，对化学中毒与烧伤伤员的伤情及时做出分类，做好后送前的医疗处置，而且在后送途中要不间断地对危重伤员进行抢救和复苏，尽快后送，使伤员在最短时间内能获得必要治疗。批量伤员救治时，应注意伤员持续性创伤的概率与其距离爆炸中心的远近有关。爆炸中心附近的伤员会遭受各种创伤，而那些离爆炸中心很远的伤员仅表现为穿透性损伤[13]。

在后送途中应注意以下伤情的处理：（1）伤员呼吸道的管理很重要，一般通过合适的体位保持气道通畅，昏迷伤员转运时，采用伤侧卧位，保持持续性的吸氧、输液、人工控制呼吸和体外心脏按压等；（2）对连伽胸伤员，加压包扎很重要；对开放性气胸伤员，用大块敷料密封胸壁创口很有效；若有张力性气胸，可用针排气；（3）迅速明确损伤累及部位，及是否直接危及伤员的生命。一般救治的顺序为心胸部外伤—腹部外伤—颅脑损伤—四肢、脊柱损伤等。准确判断伤情，并优先处理危及伤员性命的损伤。（4）熟悉相关诊断技术，并妥善应用，如行心包、胸腔穿刺引流术可确诊心脏压塞、血胸、气胸，腹腔穿刺或腹腔灌洗对腹内脏器伤情诊断的准确率可高达95%；（5）控制活动性外出血，遇有因肢体大血管撕裂要上止血带，并注意定时放松止血带；（6）开放性骨折用无菌敷料包扎，闭合骨折用夹板或就地取材进行制动；（7）止痛、镇静药类药物可适量给予，有颅脑伤或呼吸功能不良者，禁用吗啡、杜冷丁等。

3.3 急性化学性肺水肿的处理危险化学品中毒后的关键性治疗为应用特效抗毒药物，其原则是早期、足量、尽快达到治疗的有效量，并注意防止不良反应。主要处理措施包括：（1）卧床休息。肺损伤疑似伤员应卧床休息，以减轻心肺负担，防止肺出血加重。（2）保持呼吸道通畅。如有呼吸道烧伤、严重上呼吸道阻塞或有窒息危险时，应尽早施行气管切开术。（3）氧疗。间断高流量(3～5 L/min)吸氧，同时湿化吸入50%的酒精抗泡或用1%二甲基硅油雾化剂消泡，每次1～3 min，30 min一次。（4）解除支气管痉挛。可采用0.25%～0.5%异丙基肾上腺素或0.2%舒喘灵或地塞米松气雾剂，每次吸数分钟；也可用支气管扩张药氨茶碱0.25～0.50 g加入50%生理盐水20 ml中，由静脉缓慢注入；待症状改善后停止。（5）机械辅助呼吸。如氧疗不能纠正氧分压的降低，全身缺氧情况也未见改善，则需采取机械辅助呼吸。一般可采用间歇正压呼吸(intermittent positive pressure breathing，IPPB)，以提高有效肺泡通气量，减少生理性死腔和肺分流量，改善氧合作用。如IPPB不能使氧分压达到10.7 kPa（80 mmHg），可考虑改用持续正压呼吸（continuous positive pressure breathing, CPPB）。但一般认为冲击伤伴有气栓存在者，应禁止使用，若治疗中出现气栓，也应立即停用。有人推荐高频通气疗法，因为其提供的潮气量和气道压力都较低，可用于空气栓塞的伤员，减少气栓的危险性。（6）脱水。一般采取速尿20 mg，每天1～2次，连续使用2～3 d；或用20%甘露醇250 ml静脉滴注，30 min内滴完。（7）增强心肌收缩力。心率快者用0.2～0.4 mg西地蓝静推，出现循环衰竭现象时可用毒毛旋花子苷K 0.125～0.25 mg溶于25%葡萄糖溶液20 ml中缓慢静脉滴注。（8）维生素B6联用20AA复方氨基酸新疗法[14-17]，确有利尿、解毒、抗氧化、减少渗出、促进机体酶代谢、保护大脑及神经系统功能的功效，治疗化学性肺水肿很有效。用法：20AA复方氨基酸（丰诺安）联用维生素B6的新疗法处方[4]：a.重症伤员：0.9%NS 250 ml+维生素B65 g+维生素C 2 g，每日2次静脉滴注，20AA复方氨基酸500 ml/d，静脉滴注，1次/日；连续使用直致病情控制。b.中度伤员：20AA复方氨基酸500 ml/d，静脉滴注， 1次/d；0.9%NS 250 ml +维生素B65 g+维生素C 2 g, 每日1次静脉滴注，连续使用直致病情控制。c. 轻度伤员：20AA复方氨基酸500 ml/d，静脉滴注， 1次/d；0.9%NS 250 ml+维生素B63 g/次+维生素C 2 g，1次/d，静脉滴注，连续使用直致病情控制。

3.4 对症治疗和支持疗法冲烧毒复合伤救治的一个重要方面是对症治疗和支持疗法，该疗法的基本原则包括：（1）密切关注伤员伤情变化，尤其是由爆炸冲击伤导致的动脉气体栓塞、迟发性胃肠穿孔等。（2）维持水、电解质及酸碱度平衡，及时纠正低氧血症。（3）脏器功能支持，预防器官功能障碍，例如充分有效的复苏，清除和引流感染灶并对循环、呼吸和代谢功能进行支持等。（4）适时、适量补充血浆或白蛋白等。（5）有效控制抽搐与惊厥，当给予维生素B6仍不能有效止痉时，可肌肉注射0.2 g苯巴比妥钠。（6）应用抗氧化剂，如维生素C、维生素E、谷脱甘肽类脂酸与牛磺酸单独或联合应用，有利于减轻氮氧化物导致的肺效应。（7）免疫调理，如给予人参皂甙、黄芪多醣、γ干扰素等，以增强机体免疫功能，促进机体的修复和愈合等。

4 小结

突发危险化学品事故的强烈刺激使部分公众在精神上难以适应，主要表现为恐惧，听信谣言等，对伤病员造成的精神创伤尤其明显，因此要特别关注公众的心理危害程度并及时采取有效的应对策略。

临床上，冲烧毒复合伤病情进展迅速，救治十分困难，伤员病死率极高，因而综合有效的治疗至关重要，主要包括心肺复苏、应用抗泡剂、超声雾化吸入、抗过敏或应用碱性中和剂、消除高铁血红蛋白血症、莨菪碱类药物联用地塞米松冲击疗法、维生素B6联用20AA复方氨基酸新疗法、采取适当的体位、进行高流量吸氧，以保证组织细胞供氧、维持重要腔器功能、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡等，积极对症治疗和支持疗法，以促进机体的修复和愈合等。

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