根本原因分析法在糖尿病足部烫伤事件分析中的应用

魏 虹 张琼丹 周红丽

（德阳市人民医院 四川 德阳 618000）

糖尿病足（diabeticfoot，DF﹚是由于糖尿病患者并发神经病变及不同程度的末梢血管病变而导致的 下肢感染、溃疡形成和（或﹚深部组织的破坏，是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一［1］，而烧／烫伤是最糖尿病足最常见诱因［2］，说明在对于糖尿病患者管理中，尤其是对于糖尿病患者足部防烫伤的管理存在不足。本研究探讨根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）在糖尿病患者足部烫伤事件中的应用。

1 资料与方法

1.1 案例资料：患者，女，50岁。因发“现血糖升高12＋年，反复恶心、呕吐3＋年，加重4天”入院，诊断：1、2型糖尿病：糖尿病酮症、双眼糖尿病视网膜病变（Ⅵ期）、糖尿病肾病（Ⅳ期）、糖尿病胃肠植物神经病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变；2、高血压病3极，极高危组。某日午间约13时，家属为患者打水洗脚，患者用双手试水温，未觉水温过烫（且反复要求家属加热水调高水温），洗脚约5分钟，擦干后自行双手搓足趾及趾间，当时家属发现患者双足发红，未予重视，下午护士交接班时发现患者左足2、3、4、5脚趾脱皮，基地颜色苍白，诊断左足趾浅Ⅱ°烫伤。经积极治疗，患者病情及足部烫伤好转出院。

1.2 方法：按照RCA 实施步骤［3］分析上述案例资料。（1）组建RCA 小组，小组由病房护士长、护理责任组长及管床责任护士4人组成；（2）针对该事件进行资料收集与分析；（3）绘制事件流程图，挖掘事件直接原因；（4）画出鱼骨图，确认根本原因；（5）准确描述根本原因与事件发生因果关联；（6）针对根本原因，拟定防范措施。

2 直接原因分析

将导致本事件的原因分从人员、物品、环境和方法4个方面进行分析。

2.1 人员因素：患者中年女性，有四肢麻木及视物模糊的典型糖尿病并发症症状；家属认为患者年轻给予患者基本生活帮助，没有想到患者感觉感知障碍，因此患者在使用热水时未帮助患者测量温度；护士经验浅薄，在对其评估时认为患者并非老年，病程不长，对患者四肢周围神经血管病变评估不仔细导致并未评估到患者四肢感知觉功能严重障碍，而导致此现象的发生与糖尿病患者评估流程、方法不全面、培训不足之间存在至关重要的关系，比如对于糖尿病足未体现专科评估特色，无客观评估工具如10g尼龙丝，对于新入科护士并无糖尿病患者评估专项培训，导致护士相关评估知识不足，直接导致相关健康教育不到位，未重点强调患者足部护理知识，导致患者自我意识不足发生烫伤。

2.2 物品因素：我科90%患者系糖尿病患者，多数患者合并周围神经病变并发症，但科室未备有水温测量仪，患者在测量水温时只能靠手或足部皮肤感知，或者家属试水温。但是对于糖尿病患者来说，即使家属觉得水温合适稍烫但可忍受（很多患者由于足部发凉经常要求家属把水温调的稍烫），也可能发生烫伤。因为糖尿病患者有可能足部微循环障碍和血管病变使皮肤血管不能正常扩张，足部皮肤没有足够的血液把热量带走，从而导致热量在局部聚集而容易发生所谓的“低温也能烫伤”。有文献报道低温烫伤（40～44℃）在糖尿病足发生原因中占较大比例［4］。

2.3 环境因素：患者在洗脚时家属外出为患者买东西，无家属看护，而该时段正值13点，中午上班护士由于治疗工作繁忙没有及时未发现病员家属外出以及患者在洗脚。而患者家属为患者调节的水温正是由于患者要求一再将水温调高，既未经家属检验水温也未无水温计知晓当时水温到底有多高，仅仅由患者自我双手试水温导致水温超过患者足部能够耐受程度而发生烫伤。

2.4 方法因素：患者知晓自己足部有神经病变，且使用双手而未用足试热水温度，并在洗脚后自行按摩双足。但患者并不知晓自己的病变严重程度，且并不知晓低温也能发生烫伤，一味要求再加开水将水温调得烫一点。且洗脚后并未对双足进行检查（因患者严重视力障碍，无自我检查能力）便开始用手用力对双足进行搓揉等所谓“按摩”从而最终导致本已烫伤的足部皮肤表皮发生破损。

3 确定根原因

针对最重要的问题进行讨论，通过头脑风暴、鱼骨图等RCA 工具，找出根原因。确认根原因为：1糖尿病患者足部评估流程、方法不全面。2对足部护理健康宣教、护理不到位。

4 制定并执行改进计划

4.1 通过文献查阅、讨论制订了科室糖尿病足防烫伤规范评估流程（如图1），操作性强，容易实施。

4.2 完成制定简单、重点明确的糖尿病足健康教育内容（归属糖尿病健康教育5步走系列），人人掌握。内容涉及足部的洗、泡、擦、按、剪等5个方面注意事项，让患者切实了解在生活中足部的保护与护理，且简单易于理解掌握。健康教育时机：入院时做系统介绍，周二及周五常规重点健康教育内容。

4.3 固定水温计位置，并标明使用方法及糖尿病患者洗脚注意事项。每名入院患者均知晓使用水温计，明确掌握对水温的控制。要求对于糖尿病患者洗脚水温不超过40度，对于严重周围神经血管病变者不超过37度。

4.4 针对规范评估流程及健康教育内容进行全科业务学习，且将足部护理知识作为周五晨会“周复习”内容，并将该培训内容列为新入科护理人员培训专项，人人掌握。措施经执行一年多，病房未再发生类似事件。

图1

5 体会

经验和研究都表明，人因失误难以避免。但国内传统的护理安全管理模式常将ME及其他医疗 错误直接归咎于护理人员的个人不安全行为与防范 意识不强［5］。护理不良事件的发生通常由多种连锁因素造成，往往暴露出系统、流程或制度等方面的缺陷。根原因分析法可以对护理不良事件形成的多种因素进行分析，从而达到以系统改善为目的，而非将问题归结于个人行为，使护理人员能够更加深入而且广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作程序以防范和减少失误的发生［6］。在实施RCA 过程中，RCA 小组内采用头脑 风暴法讨论是关键步骤，小组成员需对事件发生过 程、既往防御机制及所确定直接原因不断进行发问，直到确定根本原因。而只有找出导致不良事件的根本原因，最终才能找到可行、有效的措施，改善现有系统、流程或工作条件，进而减少或避免不良事件的发生，构建安全的护理工作环境。

［1］ 赵静静，王伟灵，郑培莉.中国人群糖尿病足相关危险因素的Meta分析［J］.检验医学，2014，29（6﹚：640－645

［2］ 刘石平，张志，周智广.284例糖尿病足患者的临床分析［J］中国动脉硬化杂志，2013，21（3）：257－261

［3］ InstituteforSafeMedicationPratices.Rootcauseanalysisworkbookorcommunity／ambulatorypharmacy［EB／OL］.［2013－03－23］.http：／／ismp.org／tools／rca／RCA－Complete.pdf.

［4］ 王宏业.糖尿病足低温烫伤12例临床分析［J］华中医学杂志，2000，24（4）：212－213

［5］ 张萌萌，张婷，王爽等.根本原因分析法在静脉泵泵速调整沟通不足事件中的应用［J］药物不良反应杂志，2014，16（5）：286－289

［6］ 董明芬，林爱宝，王金发.根原因分析法在靶向药物给药错误分析中的应用［J］医院管理论坛，2014，31（11）：17－18