糖尿病肾病患者血液透析中并发低血糖的护理

王 芳

郑州市中医院肾内科，河南 郑州 450007

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的并发症，也是最主要的微血管并发症之一。糖尿病肾病的危害性大，是糖尿病患者主要死亡原因之一[1]。据欧美国家统计资料表明，DN已经升为终末期肾脏病首位病因[2]。2000年中华医学会统计我国糖尿病肾病终末期占终末期肾病总数的13.5%。有数据显示，现阶段我国将近有4000万的糖尿病风险患者，并且在终末期肾脏病的患者中，糖尿病肾病患者已经占有15%的比例[3]。另有有报道称，在我国老年患者中，糖尿病肾病已经成为终末期肾脏病的主要病因之一，并且位居第一[4]。近年来，血液透析已成为终末期糖尿病肾病患者的重要肾脏替代治疗方法之一。在进行血液透析的糖尿病患者中，通常由于体内胰岛素的分解代谢减少，进食量减少以及胃肠吸收功能减弱，很容易出现低血糖的临床表现。由于低血糖以及血浆渗透压降低，进而导致出现低血压，可以引发心绞痛发作、眼底出血等[5]。如果不及时诊断处理，可能造成不同程度的心脑等重要器官的损害，甚至危及生命安全。有研究表明，近年来糖尿病肾病血液透析患者的3年及5年生存率在所有终末期肾病维持性血液透析患者中是最低的，分别为59.52%和35.71%[6]。糖尿病肾病进行血液透析患者有很多常见的并发症，而影响糖尿病肾病血液透析患者生存率和生活质量的重要因素之一就是低血糖。因此，对糖尿病肾病进行血液透析的患者并发低血糖的观察及护理，已成为提高患者血液透析质量，保障患者血液透析安全，延长患者生命的主要环节之一。现将我院对糖尿病肾病透析患者并发低血糖的护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院进行血液透析的糖尿病肾病患者35例，35例患者诊断均符合WHO 2型糖尿病的诊断标准，并且按照Mogense DN诊断分期标准进行分期，属于糖尿病肾病5期，同时排除其他原因导致的肾脏损害。其中男20例，女15例，年龄35～72岁，平均（50±8）岁，透析时间为3～40个月，其中24例使用胰岛素治疗，9例患者口服降糖药物，2例未用降糖药物。选入患者空腹血糖均控制在3.6～8.0mmol/L。

1.2 方法

所有患者均给予一般基础治疗，控制饮食，以优质低蛋白饮食为主，有效控制血糖和血压水平，同时进行护理干预工作。进行为期3个月临床观察，合计透析人次为1083例次。主要护理干预措施如下：（1）做好健康宣教，认真、详细地进行有关血液透析方面的知识宣传，让患者及家属了解并掌握如何才能积极配合血液透析治疗。在透析当天，让患者提前准备一些面包、饼干、糖果等食品，在进行血液透析的过程中，一旦有低血糖表现时可以及时食用，从而防止低血糖发生。（2）重视食物营养的搭配，掌握好患者每天的进食量和进水量，每位患者都有专门的记录，食物的分配具体分配到每餐，并综合患者的整体情况和饮食习惯进行个体化的饮食指导。另外，通过定期的健康教育讲座，进一步提高患者对饮食的依从性。（3）了解每位患者降糖药物使用情况，根据患者病情，选择透析当日不用或者减量使用降糖药物，减少低血糖的发生。（4）加强血液透析过程中的巡视工作，严密监测透析患者的生命体征，随时询问患者自我感觉症状，观察了解患者的病情变化，一旦发现早期低血糖症状，应当立即给予进食高糖食物，或者静脉注射葡萄糖液。降低严重的低血糖反应发生率。（5）关心和体贴患者，鼓励患者讲出自己的真实感受，耐心倾听患者的倾诉，指导患者解除忧虑情绪，消除外来因素干扰，帮助患者建立有利于治疗的最佳心理状态，使患者能够以积极的心态面对生活，主动配合治疗。（6）在透析治疗过程中，多询问，勤观察，认真做好日常的巡视工作，并且按时进行血糖监测，对有低血糖高危因素的患者，进行重点关注，及时发现问题，及时解决问题。（7）对于容易发生低血糖的高危人群，在血液透析进行3h时，按时给予50%葡萄糖注射液40mL静脉注射。对一般患者，在血液透析过程中让患者适当进食少量食物，比如馒头、鸡蛋、牛奶等食品，以增加血液中葡萄糖的含量，减少低血糖发生。

透析液选择全部为碳酸盐透析，透析机品牌为百特550、百特1550机。透析器选择纤维素膜、血仿膜和聚砜膜等。血液透析周期为每周2～3次，每次4～4.5小时，血流量为200～260mL/min，透析液流量为500mL/min。温度控制在36～37℃。血糖监测仪器采用罗氏公司便携式电子血糖仪。分别记录透析前及透析后1、2、3、4h的血糖值。

1.3 低血糖的症状观察表现

（1）交感神经过度兴奋症状：临床表现为出冷汗、颤抖、心悸、饥饿感、焦虑、紧张、软弱无力，面色苍白，流涎，肢凉震颤、血压轻度升高等，有些早期仅手心和额头出汗；（2）神经低糖症状：葡萄糖为脑部主要能源，一旦发生低血糖，即可出现脑功能障碍症状，临床表现为精神不集中、头晕、迟钝、视物不清，也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现，甚至出现神志不清、舞蹈样动作、痉挛，严重者出现昏迷、血压下降。

1.4 低血糖的诊断标准[7]

（1）低血糖症状；（2）发作时血糖低于2.8mmol/L；（3）供糖后低血糖症状迅速缓解。有上述三项表现时诊断为低血糖。

2 结果

糖尿病肾病患者在血液透析过程中的血糖变化，随着透析时间的延长，患者血糖开始逐步下降，血糖变化在透析1小时左右下降幅度最大，随着进食及用药干预后，血糖又逐步上升。临床观察发现，糖尿病肾病患者在血液透析过程中容易出现低血糖反应，透析前用降糖药物及进食量少的患者更容易发生低血糖现象，血液透析过程中低血糖发生大多在透析2～3h左右。35例患者为期3个月透析，共计1083人次，通过进行护理干预后发生低血糖现象为47人次，占透析总人次的4.34%。可见对于糖尿病肾病透析患者，通过进行透析前减少降糖药物用量或者停用降糖药物，同时加强透析过程中血糖的监测，密切观察病情，预防性用药等护理干预措施，能够有效降低血液透析过程中低血糖的发生。见表1。

表1 患者血液透析过程中血糖变化（x±s，mmol/L）

3 讨论

3.1 低血糖的危害

严重的低血糖反应可以造成心脑血管损害及全身多个脏器损伤。低血糖可以导致患者出现意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征减弱等危险病症；低血糖能导致心率增快、左心室收缩功能增强，进而促使血压升高以及心输出量增加，最终引发或加重心绞痛发作及心肌梗死的发生，甚至导致猝死发生；低血糖还可以导致眼压突然下降，进而导致动脉破裂出血，也可导致视网膜缺血性损伤；血糖的急性下降还可以使肾脏血流量及肾小球率过滤降低，从而增加了患者的死亡率。另外，低血糖还可以影响血液透析治疗的过程，降低了透析的质量。

3.2 发生低血糖的原因分析

（1）在治疗过程中使用无糖透析液进行血液透析，血液透析时由于血液侧与透析液侧葡萄糖浓度相差较大，并且葡萄糖能够自由通过透析器半透膜，从而导致血糖下降[8]。有报道显示，使用无糖透析液进行血液透析治疗，每小时可以丢失葡萄糖约为5.5g[9]。人体内葡萄糖可以通过透析器滤出体外，因此，随着血液透析时间的增加，葡萄糖的丢失量也逐渐增加，血糖会随之下降，从而导致低血糖发生。（2）血液透析中大量超滤水分以及部分患者透析不充分，可以影响患者的食欲和进食量，由于进食减少造成低血糖发生。对于终末期肾病患者，多伴有食欲下降、恶心、呕吐，从而导致葡萄糖吸收减少，容易诱发低血糖。另外，尿毒症本身和心力衰竭可使体内生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等升血糖激素分泌增多，但血液透析后，随着尿毒症及心力衰竭的缓解，升血糖激素分泌随之减少，从而使血糖下降[10]。（3）药物应用不当，胰岛素或者降糖药物未能及时减量用药，容易导致低血糖的发生。慢性肾功能衰竭的患者，不仅其胰岛素排泄水平会降低，而且存在有肾脏灭活胰岛素的障碍，致使血液中胰岛素蓄积，其半衰期延长。同时，糖尿病肾病患者开始血液透析之后，其胰岛素抵抗有所改善，这与其胰岛素受体的活性增加，机体组织对胰岛素的反应性也增加有关。因此，若患者未能及时减药，则容易导致低血糖发生。另外，透析过程中，胰岛素等大分子物质难以通过透析器排出体外，容易引起低血糖的发生。有研究表明，糖尿病肾病患者在透析后一年约有50%以上的患者可以完全停用胰岛素[11]。（4）透析前进食量少，致使体内糖吸收不足，容易发生低血糖[12]。（5）糖尿病肾病患者对低血糖的反射调节能力下降[13]，从而发生低血糖现象。

3.3 护理体会

研究表明，通过加强患者的健康教育，调整饮食方案，减少降糖药物用量等护理措施，是透析患者低血糖发生率降低为4.34%，有效降低透析患者低血糖发生。其主要护理措施为（1）做好患者健康宣教，积极合理的健康教育可以有效提高患者对饮食控制的顺从性，进而有利于提高患者的依从性；（2）重视食物营养的搭配，改善患者的营养状态，在平时还要将血糖控制在正常范围之内，并纠正低蛋白血症，预防低血糖的发生；（3）血液透析患者胰岛素灭活和排泄减少，胰岛素的敏感性增加，容易发生低血糖[14]。因此，透析前减少胰岛素用量或调整中效和速效胰岛素的使用比例，可以减少透析病人低血糖的发生[15]；（4）加强巡视工作，做到早发现，早处理；（5）随着血液透析患者病情进展，出现烦躁、易怒、情绪激动等引起内分泌异常致使血糖波动。因此，护理人员应当关心和体贴患者，帮助患者建立有利于治疗的最佳心理状态；（6）多询问，勤观察，按时进行血糖监测，对有低血糖高危因素的患者，应当重点关注；（7）对于高危人群，在血液透析进行3h时，按时给予50%葡萄糖注射液40mL静脉注射。

临床中积极给予相应的护理干预措施，能够有效减少低血糖的发生。从而提高患者血液透析质量，保障血液透析安全，延长患者生命。

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