微创腰椎间盘分流术治疗椎间盘源性腰痛的手术配合体会

张新梅 杨惠林 宋良琤

苏州大学附属第一医院麻醉手术科，江苏 苏州 215006

椎间盘源性下腰痛是影响人们生活质量和劳动能力最常见的原因之一[1]。目前的研究认为，导致椎间盘退变的重要原因是由于椎间盘营养和代谢障碍导致的椎间盘内乳酸堆积，pH值下降，细胞外基质分解增加，细胞活力减弱甚至死亡[2-3]，椎间盘退变过程中可产生大量炎症介质，加重了蛋白多糖等细胞外基质的分解，蛋白多糖是抑制致痛性神经纤维长入椎间盘的主要成分。神经纤维长入内层纤维环甚至髓核，被炎症介质刺激产生炎症反应，可诱发严重而顽固的椎间盘源性腰痛[4-5]。

腰椎间盘分流术是采用直径较细的编织型多股尼龙线作为分流的通道，将其一端置入椎间盘内，另一端经椎旁肌引出埋入皮下治疗椎间盘源性腰痛的手术[6]。该手术的目的是促进乳酸等代谢产物排出椎间盘，改善盘内pH值和营养物质供给；减少椎间盘细胞外基质的分解和炎症介质的堆积；减轻对伤害感受器的刺激，从而治疗椎间盘源性腰痛[7]。2010年1月～2013年12月，我院对15例椎间盘源性腰痛的患者实施了经皮微创腰椎间盘分流术，取得了满意的疗效，现将手术配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共入选15例患者，其中男6例，女9例，年龄27～63岁，平均（44.6±8.3）岁，术前明显腰痛病程约从3～20年，平均（6.94±3.78）年。术前VAS评分4～9分，平均（6.12±2.39）分，ODI评分34%～76%，平均（45.27%±10.61%）。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，胸部和下腹部垫枕，C型臂透射下定位目标椎间隙，棘突旁开8～12cm为穿刺点，在体表标记。腰背部皮肤常规消毒，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉。术者首先行椎间盘造影确定“疼痛椎间盘”，然后实施腰椎间盘分流术：将椎间盘分流操作工具（Aleeva Medical Inc，美国）的导针经18G穿刺针置入“疼痛椎间盘”，拔出18G穿刺针。用一根扩张管扩大穿刺通路，再将末端有弹性阻挡点的工作套管沿扩张管放置到椎间盘边缘，抽出导针，建立工作通道。将带有尼龙线内芯的分流针由工作套管置入穿刺椎间盘髓核内，轻微回抽内芯，感觉到尼龙线被工作套管的阻挡点卡住后，即可旋转分流管内芯，将尼龙线缠绕形成螺旋形线结，由分流针末端的分叉抓持线结，再推送内芯将线结送入髓核内，反复抽送和旋转内芯，即可将尼龙线连续送入髓核内，直至手感阻力增大。剪断术者端内芯线轴上的尼龙线，抽出分流针及内芯，再紧贴皮肤穿刺点剪断尼龙线，将线头埋入皮下组织，对合穿刺点皮肤，无菌敷料包扎，无需缝合。

1.3 手术配合

1.3.1 术前访视 微创腰椎间盘分流术是一种新型术式，患者多不了解，故有较多担心（如手术效果、并发症等）。巡回护士术前1天访视患者，简要介绍手术方法、体位及可能的术后不适，并通过临床资料（与开放式传统手术相比）来突出此手术创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点，减轻其心理负担和稳定情绪，以取得对手术的配合。器械护士术前1天查阅患者病历，阅读影像学资料，初步估计手术节段；以及了解手术程序，熟悉手术器械，做好充分的术前准备。

1.3.2 器械准备 椎间盘分流操作工具一套，18G穿刺针2根，25G穿刺针2根，5、10mL针筒2个，C形臂X线机及X线防护衣具。

1.3.3 术中巡回护士配合 （1）一般处置：患者入室后先躺在平车上，于左上肢建立静脉通路，术前30min应用抗生素。取俯卧位后并以软垫妥善保护身体各部位，同时关注患者血压变化，注意肢体的保暖。（2）消毒隔离：保持术野无菌，用灭菌薄膜套包裹C形臂X线机的荧光增强器，术中每次行正、侧位交替摄片时，及时以双层无菌单遮盖X线管以防污染术野。（3）放射防护：术者须着铅衣、铅颈围、铅帽，患者非手术区域必要时覆盖铅衣以减少放射损伤。（4）术中观察及处理：按使用顺序，及时打开无菌物品；术中需透视时，及时联系专门透视人员。术中密切观察患者生命体征，出现异常情况立即向麻醉及手术者反映，遵医嘱对症处置并随时记录。（5）术毕，指导手术人员以“5人翻身法”连同翻身垫一起把患者搬到平车。检查各通道是否通畅，有无皮肤受压情况，双眼是否红肿，待患者清醒后，送回病房。

1.3.4 器械护士配合 （1）器械护士提前30min洗手上台，清点手术用物，并按使用顺序摆放整齐。（2）术中严格无菌操作，及时准确的传递器械。局部麻醉成功后，器械护士依次递给术者18G穿刺针、25G穿刺针、欧乃派克造影剂，协助术者行椎间盘造影术，明确目标椎间盘是否为“疼痛椎间盘”。（3）再依次传递椎间盘分流操作工具的导针、工作套管、带有尼龙线内芯的分流针，术者将尼龙线连续送入髓核内，抽出分流针及内芯后，递剪刀紧贴皮肤穿刺点剪断尼龙线，对合穿刺点皮肤，无菌敷料包扎。（4）协助术者完成手术其他操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行数据处理分析。计量数据用（x±s）表示，两组计量数据之间比较采用t检验或方差分析，两组计数资料之间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

椎间盘造影术结果显示15例患者均为“疼痛椎间盘”，其中 1 例 L3～4，6 例 L4～5，7 例 L5～ S1，1例L3～4，L4～5。所有疼痛椎间盘均成功行腰椎间盘分流术。手术时间平均20～65min，平均43min；术中出血少于5mL；15例患者均无并发症发生。术后两年随访时摄X线片提示分流节段椎间盘高度指（DHI）与术前无明显统计学差异（P＞0.05）；腰椎MRI显示椎间盘形态与信号保持良好，终板无水肿，破坏等表现。术后两年随访结果显示VAS改善率为（79.16%±12.33%）（60%～100%）；ODI改善率为（77.42%±12.20%）（56.76%～100%）。见表1。

表1 术前与术后2年随访时椎间盘高度指（DHI）、VAS和ODI评分的比较（）

表1 术前与术后2年随访时椎间盘高度指（DHI）、VAS和ODI评分的比较（）

时间 椎间盘高度指数（DHI） VAS评分 ODI评分术前 0.62±0.21 6.12±2.39 45.27%±10.61%术后2年随访 0.59±0.18 1.20±0.68 9.8%±5.08%t 1.75 2.60 2.13 P 0.063 0.016 0.021

3 讨论

既往治疗椎间盘源性腰痛的方法主要有保守治疗、微创介入性热疗、人工椎间盘置换或髓核置换以及腰椎融合术等，但疗效均不满意[8-10]。腰椎间盘分流术与传统治疗理念不同，该技术针对椎间盘退变的病理生理基础[11-12]，改善退变椎间盘的营养供给，减少乳酸等代谢产物和炎症介质对窦椎神经的刺激，是治疗椎间盘源性疼痛的一种理想的方法。经皮腰椎间盘分流术在椎间盘造影术的基础上，直接经18G穿刺针置入分流术的导针，再沿导针置入工作套管，建立分流术的工作通道，然后利用扩张管，工作套管，带芯分流针等一系列特别设计的工具，将编织型（多股）尼龙线植入椎间盘髓核内，另一端经竖脊肌引出埋入皮下。该技术可增加了椎间盘内营养供给，改善了pH值；促进乳酸等代谢产物分流排出，减少其对伤害感受器的刺激，能够明显缓解腰痛，改善腰背部功能，将有望成为临床治疗椎间盘源性腰痛的一种安全有效的微创手术[13]。

经皮腰椎间盘分流术治疗腰椎间盘突出症术中，护理配合应注意：（1）积极的术前准备。由于手术过程较复杂.周密的术前计划及准备尤其重要。术前访视有利于减轻患者的焦虑、紧张情绪，使其更好的配合手术。（2）手术用物要准备齐全。药品、器械、一次性用物、仪器等准备要充分齐全，并处于功能位，以免因等待而延误手术时间（尤其暴露在X线下的时间）。（3）手术体位。巡回护士要妥善安置体位；为防患者面部受压，颊部、下颌着力点垫一“C”形软垫；两上肢趴在头侧托手架上，膝部垫上膝垫，小腿适当抬高，保持功能位。（4）术中配合。为保证手术顺利、快速进行需要高素质护士的配合。护士在术中要严格执行无菌操作规范，密切观察手术进程，根据手术医生的手术步骤及时传递所需要的器械[14-18]。

综上所述，为了做好微创腰椎间盘分流手术的配合工作，手术室护士要积极学习微创腰椎间盘分流手术的特点及相关知识，要将患者摆放于合适的体位，并且要不断提高自身的素质和规范操作的熟练程度。

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