中西医结合治疗类风湿关节炎30例临床研究

钱 鑫 汪 悦

（南京中医药大学，江苏 南京 210029）

类风湿关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，以关节肿痛、强直、畸形和功能障碍为主要临床表现，也可侵犯身体其他器官或组织，包括皮下组织、心、血管、肺、脾、淋巴结、眼和浆膜等处[1]。近年来，我们在西医标准化治疗的基础上加用中医辨证论治，治疗类风湿关节炎获得了较好的疗效。本研究选取30例患者采用中西医结合方法治疗，另选同期30例患者单用西医标准化治疗，做疗效对比，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取南京中医药大学附属医院风湿免疫科2014年7月至2015年2月收住的类风湿关节炎患者30例作为治疗组，同时选取南京鼓楼医院风湿免疫科同期收住的类风湿关节炎患者30例作为对照组。治疗组男9例，女21例；年龄28～65 岁，平均年龄（45.25±7.25）岁；病程 6 个月～12年，平均病程（3.9±1.8）年；辨为寒湿痹阻型 10例，湿热痹阻型6例，寒热夹杂型2例，痰瘀痹阻型2例，肝肾亏虚型10例。对照组男11例，女19例；年龄 25～66 岁，平均年龄（46.37±9.35）岁；病程 9个月～14年，平均病程（4.1±1.6）年。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照1987年美国风湿病学会类风湿关节炎诊断标准[1]：（1）晨僵至少1h，持续至少6周；（2）3个或3个以上关节肿，持续至少6周；（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续至少6周；（4）对称性关节肿，持续至少 6周；（5）手 X 线的改变；（6）皮下结节；（7）类风湿因子阳性，滴定度＞1∶32。以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿关节炎。中医证型诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[2]116中的诊断标准。

1.3 排除标准 年龄在18岁以下或80岁以上者，妊娠或哺乳期患者；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；晚期患者，严重关节畸形，关节功能Ⅳ级者；合并有其他风湿性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重的膝骨关节炎等者。

2 治疗方法

2.1 对照组 予西医常规治疗，即对症治疗药物非甾体类抗炎药一种，如：双氯芬酸钠（扶他林，北京诺华制药有限公司生产，批号H1098029）75mg，1次/d；塞来昔布（西乐葆，辉瑞制药有限公司生产，批号 H20070325）0.2g，1 次/d；美洛昔康（宏强，扬子江药业集团有限公司生产，批号H20010207）75mg，1次/d。加一种或两种慢作用药，如：甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司，批号H31020644）10mg，1次/周；羟氯喹（纷乐，上海中西制药有限公司生产，批号H19990263）0.2g，2 次/d；雷公藤多苷片（浙江得恩德制药有限公司生产，批号833020422）10mg，3次/d。

2.2 治疗组 予西医常规治疗（同对照组）以及中医辨证论治。寒湿阻络型用乌头汤加减，处方：川乌10g（先煎）、麻黄 6g、芍药 12g、黄芪 15g、甘草 3g。湿热阻络型用白虎桂枝汤加减，处方：知母12g、石膏20g（先煎）、党参15g、甘草3g。寒热错杂型用桂枝芍药知母汤加减，处方：桂枝10g、麻黄6g、附子9g（先煎）、白术 10g、防风 6g、知母 12g、芍药 15g、甘草 3g。肝肾亏损型用独活寄生汤加减，处方：独活10g、桑寄生20g、杜仲10g、牛膝10g、细辛3g。痰瘀阻络型用桃红饮加减，处方：桃仁 10g、红花 6g、川芎 10g、当归12g、威灵仙12g。随证化裁：风胜者加当归12g、川芎 10g、防风 10g；寒胜者加附片 9g（先煎）、细辛3g；湿胜者加苍术10g、薏苡仁15g；偏于上肢者加羌活10g；偏于下肢者加独活10g；腰痛者加桑寄生12g、淫羊藿12g；关节屈伸不利者加伸筋草15g、鸡血藤15g、络石藤15g；痛甚者加蜈蚣2条、全蝎6g。

2组均以治疗4周为1个疗程，1个疗程结束后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标 观察每一例患者的关节相关的主症，包括关节压痛数、关节肿胀数（关节压痛数、关节肿胀数计算双侧近端指间、掌指、腕、肘、肩、膝关节，计28个关节）、双手平均握力（mmHg），并进行疼痛10cm水平视力对照表法（VAS）测试。中医证候积分：将常见临床症状如晨僵、关节肿胀、关节发热、关节作冷、关节屈伸不利、关节压痛度、肢冷不温、发热、畏恶风寒、口渴、汗出、腰膝酸软等共12项按无、偶然、经常、持续分别对应计分0～3分，采用问卷调查方式统计治疗前后主观症状评分。检测患者治疗前后血沉、C反应蛋白。

3.2 疗效判定标准 依据《中药新药临床研究指导原则》[2]118拟定。显效：主要症状、体征整体改善率≥75%，血沉及C反应蛋白正常或明显改善或接近正常；进步：主要症状、体征整体改善率≥50%，血沉及C反应蛋白有改善；有效：主要症状、体征整体改善率≥30%，血沉及C反应蛋白有改善或无改善；无效：主要症状、体征整体改善率＜30%，血沉及C反应蛋白有改善或无改善。主要症状、体征是指关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间（min）、双手平均握力（mmHg）、疼痛水平视力对照表数值等5项。整体改善率是指以上5项指标的改善百分率[（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%]相加后求平均值。

3.3 统计学方法 所有数据均用SPSS17.0处理，数据以（）表示，疗效等级资料采用秩和检验，每组治疗前后计量资料采用配对t检验，多组计量资料采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 临床疗效 治疗组30例中，显效22例，进步6例，有效1例，无效1例，总有效率96.7%；对照组30例中，显效19例，进步8例，有效2例，无效1例，总有效率96.7%。2组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.4.2 中医证候积分 治疗组与对照组治疗后中医证候积分均明显低于治疗前（P＜0.05），治疗组治疗后证候积分明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。此外，本研究中治疗组各中医证型治疗后症候积分较治疗前均明显降低，但因为本研究时间较短，收集样本量不够丰富，分型后每一种中医证型的样本量就更少，不能满足统计分析的要求，有待今后收集更多样本再进行深入研究。

表1 治疗组与对照组治疗前后中医证候积分比较 分

3.4.3 实验室指标 治疗前2组患者血沉、C反应蛋白差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组患者血沉、C反应蛋白均较治疗前明显降低（P＜0.05），治疗组治疗后血沉明显低于对照组（P＜0.05），C反应蛋白治疗后组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3.5 安全性观测 2组患者治疗前后进行血、尿、粪常规以及肝肾功能等指标检测，均无显著性变化。

4 讨论

类风湿关节炎是一种以累及周围关节为主的多系统性对称性的自身免疫性疾病，其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变。西医认为本病属于自身免疫性结缔组织病，临床上常采用非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等缓解疼痛，减轻炎症，减缓或终止关节破坏。但前两类药物主要起效于控制炎症，仅能缓解症状，而免疫抑制剂虽能控制病情，但毒副作用较多，起效也较慢。新近出现的生物制剂，效果良好，但价格昂贵，普通患者难以承受。

本病可归属于中医学“痹证”范畴。中医对类风湿性关节炎的认识由来已久，早在《内经》中就已单独列出，在《素问·痹论》中详加叙述。后世医家对本病的认识与诊治不断补充完善，现已提出了以中药口服为主，配合外敷、针灸等外治的一整套治疗方法，在临床治疗中取得了较满意的疗效。

本病辨证的关键在于分清病性寒热。风寒湿热等邪气侵袭人体后，其寒热的转化与人体禀赋体质密切相关：若阳气不足，必见阳虚内寒、津血凝滞、痰瘀互结的证候；若素体阴虚，则临床表现阴血亏虚、经络蓄热、痰瘀胶结的证候；若病邪偏寒，而机体阳气偏胜，或病邪偏热，而机体阴气偏胜，则易产生寒热错杂之证。故辨证着眼于寒热两性，临床常见有寒湿阻络、湿热阻络和寒热错杂三种证型。

寒湿阻络型常见于类风湿性关节炎的早期，此时患者全身状况尚佳，正气未虚，故治疗当以祛邪为主。乌头汤方中川乌与麻黄相配，祛痹止痛之力较著；黄芪与芍药甘草合用，益气养血，和营缓急，并能制约乌头麻黄之峻烈。全方温经止痛之力较强，补虚之力较弱。湿热阻络型常见于类风湿关节炎急性期，治宜清热除湿、活血通络，多以清热解毒的药物为君。白虎桂枝汤方中石膏甘寒清热泻火而透肌腠；知母苦寒清泻肺胃之热，质润滋胃燥；桂枝温经通络，调和营卫；甘草既能缓四肢挛急疼痛，又能缓和药性，以防伤正。诸药合用具有清热解毒、祛风胜湿、舒筋通络之效。寒热错杂型多因正气不足，湿热之邪外袭或风寒湿郁久化热，耗气伤阴致关节肿胀疼痛，屈伸不利，日久损伤肝肾，治宜温清并用、祛风除湿。桂枝芍药知母汤方中桂枝、麻黄祛风通阳，附子温经止痛，白术、防风祛风除湿，知母、芍药清热养阴，生姜、甘草和胃调中。全方温清并用，祛风除湿、和营通络。

本病辨证的另一要点在于分清正邪盛衰的变化。病至中晚期，邪渐入里，伤正损肾，正虚恋邪不解，本亏渐为突出，临床表现为肝肾亏损证。病久正虚，血不得行，津不得布，津血停留，为痰为瘀，痰瘀互结，使病情缠绵难愈，临床表现为痰瘀阻络证。肝肾亏损型为风寒湿痹时久不愈，以致损伤肝肾，耗伤气血所致，治宜祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，祛邪与扶正兼顾。独活寄生汤方中独活长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛；防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里驱寒、通利血脉；细辛辛温发散，驱寒止痛；佐以寄生、牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨；当归、芍药、地黄、川芎养血活血；人参、茯苓补气健脾，扶助正气；甘草调和诸药。该方特点是以祛风寒湿药为主，辅以补肝肾、养气血之品，邪正兼顾，有祛邪不伤正，扶正不碍邪之意。痰瘀阻络型是由于各种痹症迁延不愈，正虚邪恋，瘀阻于络，津凝为痰而成，治宜活血化瘀、祛痰散结、通络止痛。桃红饮方中以桃仁、红花、川芎活血化瘀，当归养血活血、祛瘀止痛，威灵仙祛风除湿，通络止痛。

本研究结果表明，在西医常规治疗的基础上加用中药辨治类风湿关节炎较之单用西药治疗在改善患者症状、降低血沉方面具有明显优势。关于中药治疗本病的机制以及各证型疗效的比较还有待于进一步进行实验和大样本的临床研究。

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2013：2611

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国医药科技出版社，2002：115