中西医结合治疗重症脑卒中急性期20例临床观察

蒋丽萍

（溧阳市中医医院，江苏 溧阳 213300）

重症脑卒中是神经内科的急危重症，且急性期更易发生消化系统、心、肺、肾等脏器衰竭及内环境紊乱等并发症，病死率及致残率极高，不仅严重影响人们的健康，也极大地增加了家庭和社会的负担。近年来，笔者在常规西医治疗的基础上，加用自拟通腑化瘀汤治疗重症脑卒中急性期患者20例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均为我院2010年1月至2015年5月的住院患者，共40例，均符合《各类脑血管疾病诊断要点》诊断标准[1]，并经头颅CT或磁共振成像（MRI）检查证实为急性期重症脑卒中，且治疗前未行溶栓、抗凝等治疗。所有患者按照随机数字表法分成2组。治疗组20例：男12例，女8例；年龄48～72岁；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（22.15±2.68）分。对照组 20例：男 10例，女10例；年龄41～75 岁；NIHSS 评分（21.68±5.81）分。2 组一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除标准 既往合并出血倾向或凝血功能异常及其他出血性疾病、消化性溃疡、血小板减少症和严重心、肺、肝肾功能不全等。

2 治疗方法

2.1 对照组 按照脑卒中急性期诊疗方案给予西医常规治疗。包括调整血压血糖、瑞舒伐他汀钙片（南京正大天晴制药有限公司）调脂、兰索拉唑针（江苏奥赛康药业有限公司）抑酸护胃、脑蛋白水解物（山西普德药业有限公司）营养神经等基础治疗。颅内压增高者给予20%甘露醇或甘油果糖降颅压，脑梗死患者加用拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司）抗血小板聚集治疗。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用通腑化瘀汤口服。方药组成：生大黄6g（后下），芒硝8g（包煎），全瓜蒌 10g，胆南星 12g，姜半夏 10g，水蛭 6g，丹参15g，羚羊角（或山羊角）、地龙、僵蚕、路路通、郁金、枳壳、厚朴、山栀、淡子芩各10g。化裁法：口渴者可酌加沙参、麦冬、生地黄。每日1剂，由本院中药煎药室统一袋煎200mL，早晚各服100mL。

2组均于治疗2周后进行疗效观察。

3 疗效观察

3.1 观察指标（1）神经功能评估：分别于治疗前后采用NIHSS评分进行临床神经功能缺损评估。（2）实验室指标：分别于治疗前后检测血尿粪三大常规、肝肾功能及头颅CT等指标。（3）不良反应：用药期间注意观察患者有无出血倾向、过敏及其他不良反应。

3.2 疗效评定标准 临床疗效参照1995年版 《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准及临床疗效评定标准》[2]评定。基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少不足17%或增加不足18%；恶化：功能缺损评分增加18%以上；死亡。

3.3 统计学方法 本研究数据应用SPSS19.0软件包处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异。

3.4 治疗结果

3.4.1 临床疗效比较 见表1。

表1 治疗组与对照组临床疗效比较 例（%）

3.4.2 神经功能缺损评分比较 见表2。

表2 治疗组与对照组治疗前后神经功能缺损评分比较（） 分

表2 治疗组与对照组治疗前后神经功能缺损评分比较（） 分

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05。

治疗前治疗组 20 22.15±2.68 13.82±7.17*▲组别 例数 神经功能缺损评分（NIHSS）治疗后对照组 17.23±3.05*20 21.68±5.81

3.4.3 安全性检测 2组患者治疗后行血尿粪三大常规、肝肾功能检测均未见明显异常。

3.5 不良反应 2组患者治疗期间均未发现明显不良反应。

4 讨论

重症脑卒中隶属于中医学“中风—中脏腑”范畴。《黄帝内经》把卒中昏迷期称为 “仆击”、“大厥”、“薄厥”，以“如矢石之中的，若暴风之疾速”形容该病的发病突然，起病急骤。《素问·调经论》指出：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”沈金鳌《杂病源流犀烛·中风源流》载：“盖中脏者，病在里，多滞九窍。……中腑者病在表，多著四肢，其症半身不遂，手足不随，痰涎壅盛，气喘如雷，然目犹能视，口犹能言，二便不秘。”指出病程中可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性呃逆、瞳神异常、抽搐等变证，演变迅速，病情凶险。综合历代医家临床实践，本病病理基础为气血亏虚，心肝肾三脏阴阳失调，肝阳上亢，复加饮食起居不慎，或情志刺激，或感受外邪，致气血上冲头脑，神窍闭阻，阳亢化风，五志化火，脾失健运，中焦升降失司则痰浊内生，火热炼液为痰，气血逆乱，血行不畅则瘀血阻滞，风火、痰瘀、气滞相互搏结阻于脑窍，使脑脉闭阻或血溢脑脉之外，横窜周身经络，而发昏仆、失语、半身不遂等中脏腑证。主要病理因素为风、火、痰、瘀、虚，且在病证发生后风邪之象渐减，痰热瘀象日趋明显。有临床研究表明，大概40%～50%的中风病人表现为痰热腑实证[3]。根据“急则治标，缓则治本”原则，本病发病急骤、危重，病邪通常相互兼夹，急性期当以祛邪（息风、化痰、祛瘀、泄热）为主，缓解期方行补益肝肾、益气等法。因而笔者在常规西药治疗同时加用通腑化瘀汤治疗该类急性期重症脑卒中。该方以星蒌承气汤为基础方加减。方中生大黄后下以荡涤肠胃，通腑泄热，《本草新编》指出：“大黄性甚速，走而不守，善荡涤积滞，调中化食，通利水谷，推陈致新，导瘀血，滚痰涎，破症结，散坚聚，止疼痛，俱各如神。欲其上升，须加酒制；欲其下行，须入芒硝；欲其速驰，生用为佳。”芒硝咸寒软坚与生大黄相伍助力；枳壳泄痞；厚朴宽满；姜半夏、全瓜蒌、胆南星清热化痰；羚角（或山羊角）平肝息风；地龙、僵蚕化痰通络止痉，水蛭、丹参、路路通活血化瘀通络；山栀、淡子芩清肝肺上焦痰火邪热。痰热伤津液者，可加沙参、麦冬、生地。本方一可荡涤胃肠的痰热积滞，通畅腑气，使浊邪下降，不得上扰神明；二为祛瘀达络，调顺气血运行，使脑脉得以通畅；三羚羊角（或山羊角）为血肉有情之品，引药入肝肾经，结合虫类药，共奏平肝息风通络止痉之效；四乃取其急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外之意。

现代临床医学认为重症脑卒中急性期病理表现主要为局部脑组织缺血或出血致脑细胞缺氧，能量代谢障碍，颅内压增高，脑细胞水肿，进而压迫脑桥、延髓，使脑干网状上行激活系统—丘脑—大脑皮层联络功能紊乱，致脑功能不全，并且合并呼吸、消化系统植物神经功能失调，而表现为意识障碍、多痰、咳嗽反射差、胃肠功能失调、电解质及酸碱平衡紊乱等症。因而出血性脑卒中多用甘露醇或甘油果糖脱水降颅压，缺血性脑卒中采用中成药活血化瘀结合营养脑神经细胞为主要治疗方法。然笔者认为“津血本同源”，一味使用脱水剂治疗，极易伤津耗液，往往易加重瘀血停滞；再者病程中因脑功能不全，胃肠神经抑制及卧床致胃肠蠕动减弱，大部分患者伴有便秘症状，日久肠内容物积滞后产生肠源性毒素，经肠道吸收可进一步加重脑功能障碍，不利于病情恢复。现代药理学证实，生大黄可以显著降低炎症因子白介素的水平，减弱其诱发氧自由基的产生，还具有提高血清和脑组织中胰岛素样生长因子-2（IGF-2）水平的作用，可在缺血性脑损伤发生后保护脑细胞[4]。方中水蛭一药，含水蛭素，与丹参共用不仅具有改善抗凝、改变血流变、改善循环的作用，还可以调脂，保护脑细胞[5]。

综上所述，通腑化瘀汤治疗重症脑卒中急性期疗效确切，可显著改善神经功能缺损症状，值得临床推广应用。同时亦需注意，重症脑卒中患者不能自主进食，需采取半卧位胃管内注入，操作中防反流误吸，且宜温服；还应严格遵循“中病即止”和“随症辨治”法则，患者大便通畅后可减少生大黄用量，或改为同煎，取其活血化瘀、滚痰涎之用。

[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379

[2]陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效判定标准.中华神经科杂志，1996，29（6）：371

[3]王莹莹，杨金生.216例中风病急性期痰热腑实证患者证候分析.北京中医药大学学报，2008，31（5）：347

[4]张向红，程黎晖.大黄的药理作用及临床应用研究进展.中国药业，2009，18（21）：77

[5]张红，王兴臣，高晓昕.水蛭临床和实验研究进展.中国中医药信息杂志，2009（S1）：98