剖宫产术中放置宫内节育器的临床观察

赵丽莉 张瀛 史娜 李小鹏 李渤红 王海平 艾桂娟 田瑞环 霍桂霞 马静

近年来临床剖宫产率大幅上升，由于产后子宫形成瘢痕，一般2年内不宜妊娠生育，故术后的避孕成为关注热点。常规避孕方式包括安全期、避孕套及节育器，女性产后的全身激素水平处于相对紊乱期，卵巢排卵时间难以准确推测，故单纯依靠安全性进行避孕存在较高的意外妊娠率;安全套避孕是目前最为普及的避孕方式，但是其避孕成功率与较多因素相关，临床中仍存在不少避孕套避孕失败案例［1］。对于意外妊娠的早期产后女性，进行人工流产可对机体产生较大损伤，且不利于哺乳的顺利进行。节育器是公认避孕效果最佳的避孕方式，但是节育器置入过程存在一定的创伤性，许多产妇对于剖宫产术中置入节育器存在忧虑［2］。本次研究主要分析剖宫产术中放置宫内节育器(IUD)的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月至2013年10月在本院接受剖宫产的女性400例作为研究对象，均无产后大出血、胎盘胎膜残留等产时并发症。采用随机数表法将所有入组产妇分为接受单纯剖宫产的对照组、接受剖宫产术中IUD置入的观察组，每组200例。观察组中，年龄23～32岁，平均年龄(28±3)岁;产次1～3次，平均(1.04±0.23)次;孕周36～42周，平均(40.05±1.24)周。对照组中，年龄24～31岁，平均年龄(28±3)岁;产次1～3次，平均(1.12±0.21)次;孕周35～42周，平均(40.21±1.08)周。2组产妇年龄、产次等资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 节育方法 2组产妇均接受腰硬联合麻醉下剖宫产术，观察组于胎盘取出后数分钟子宫收缩后，左手托住子宫底、右手握IUD放置器将其送至子宫底，左手感受到放置器顶端到达子宫底后释放尾丝，缓缓推入植入杆，是其固定于子宫底肌层，抽出尾丝。最后缝合子宫切口，关闭腹腔。对照组不放置IUD，只在孕期和产后做常规的避孕告知。2组均在产后1、3、6、12个月进行随访，数据录入前严格核对，采用双人双录的方式，发现差异根据记录号按原始调查表进行改正，控制数据偏倚。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标:比较2组产妇的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、总住院时间等情况差异。(2)意外妊娠的发生率:产后1、3、6、12个月，记录2组患者的意外妊娠发生率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术相关指标比较 观察组产妇在术中置入节育器后的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间等指标水平与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组产妇的剖宫产相关手术指标比较n=200，±s

表1 2组产妇的剖宫产相关手术指标比较n=200，±s

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml)术后肛门排气时间(d) 术后住院时间(d)观察组61 ±7 261 ±33 2.0 ±0.4 5.9 ±0.8对照组 54±10 246±31 1.6±0.5 5.3±0.7 t值0.384 0.556 0.378 0.627 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2组意外妊娠的发生率比较 观察组的剖宫产后3、6、12个月的意外妊娠发生率均明显低于对照组(P＞ 0.05)。见表2。

表2 2组产妇产后意外妊娠的发生率比较n=200，例(%)

2.3 观察组取环、脱落、结环情况 200例观察组产妇中，置环6个月后检查，脱环1例，取环2例(1例月经量多，1例环位置异常)。6个月继续带环198例(99.00%)，12 个月继续带环195 例(97.50%)。

3 讨论

世界卫生组织(WHO)认为，分娩避孕至少2年再次妊娠，这有利于母婴的健康，剖宫产后短期内妊娠明显增加了子宫破裂的风险［3］，终止妊娠的风险:产后近期妊娠，多采用人工流产终止妊娠，子宫穿孔的发生率高于非哺乳期。由于产后妊娠给母婴带来了高风险，故产后使用安全、高效的避孕方法十分重要［4］。目前国外已把产后避孕教育归为产后保健标准的组成部分［5］，但在我国产后避孕教育还没有得到足够的重视，临床工作中发现，产后1年内人工流产率高于育龄女性的平均水平。产后由于非意愿妊娠而接受人工流产的人群中，第一位原因是未采取避孕措施，占50%以上［6］，其次是不能常规避孕和不能正确使用或选择适宜避孕方式［7］。IUD是长效、高效及可逆的避孕方法，带铜节育器的使用期限一般为10年，其不影响哺乳和女性的血凝系统，故可作为产后避孕的首选［8］。

产后排卵功能的恢复一般很难预测，不哺乳的女性，月经通常在产后6～8周恢复。而哺乳者，排卵可能发生在哺乳期月经尚未恢复前，但是由于产后早期卵巢排卵周期不规律，无法准确推算安全期，给避孕造成困难，如果不采用有效的避孕措施，则可导致意外妊娠的发生［9］。意外妊娠后的补救措施可给哺乳期女性带来一定创伤，也不利于保障纯母乳喂养，故在剖宫产术中早期放置IUD成为产后早期安全避孕的理想选择［10］。但是许多女性对于剖宫产术中放置IUD仍持保留态度，对于节育器置入后对手术过程及术后子宫复旧的影响也心存疑虑［11］。本次研究就将比较单纯剖宫产术与剖宫产术中置入IUD两种选择对产妇带来的影响。

许多产妇认为IUD的置入可增加剖宫产的难度，且在剖宫产当时置入节育器可能会影响凝血功能，甚至造成产后大出血等［12］。本次研究重点比较了2组患者的手术指标，结果显示:观察组产妇在术中置入节育器后的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间等指标水平与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。可见相较于常规的剖宫产术，在胎盘娩出后将IUD置入并不会大幅增加整体的手术时间，且产妇的术中出血量并不增加、产后的恢复情况亦相似，说明IUD的置入不会对产后子宫复旧产生负面影响。

在安全性及依从性获得肯定后，IUD的避孕效果是临床研究者们最为关注的问题，产后早期的激素水平较为紊乱、卵巢排卵难以推测，IUD置入的主要目的为降低意外妊娠的发生［13］。上述研究对比了2组产妇法产后1年内意外妊娠发生情况，结果显示:观察组的剖宫产后3、6、12个月的意外妊娠发生率均明显低于对照组(P＜0.05)，可见剖宫产术中IUD置入可以切实有效的降低产妇的产后意外妊娠几率，在同一手术中置入节育器又不会给产妇造成二次伤害，具有十分显著的避孕效果。

1 邓明艳.剖宫产术中放置宫内节育器临床观察.临床合理用药，2010，3:73-75.

2 郑燕，张红真，孟亚丽.剖宫产术中放置吉娜IUD与产后放置Tcu380 IUD临床效果的比较研究.中国疗养医学，2010，19:1025-1027.

3 于淑莉，胡凤贤，王燕翔，等.社会因素剖宫产术后738例原因分析.河北医学，2012，18:561-562.

4 Hutcheon JA，Bodnar LM.A systematic approach for establishing the range of recommended weight gain in pregnancy.Am J Clin Nutr，2014，100:701-707.

5 Whitaker AK，Endres LK，Mistretta SQ，et al.Postplacental insertion of the levonorgestrel intrauterinedevice after cesarean deliveryvs.delayed insertion:a randomized controlled trial.Contraception，2014，89:534-539.

6 胡丽燕，杜秀萍，李兆艾.剖宫产术中即时放置宫内节育器的安全性及有效性分析.中国药物与临床，2013，13:1222-1224.

7 豆旭慧，潘慧英，谢文宁.剖宫产术后B型超声引导下放置宫内节育器213例临床观察.中国优生优育，2014，20:18-19.

8 Elsedeek MS.Puerperal and menstrual bleeding patterns with different types of contraceptive device fitted during elective cesarean delivery.Int J Gynaecol Obstet，2012，116:31-34.

9 Lee JW，Song IA，Ryu J，et al.Anesthetic management of a parturient with placenta previa totalis undergoing preventive uterine artery embolization before placental expulsion during?cesarean delivery:a case report.Korean J Anesthesiol，2014，67:279-282.

10 Santos AR，Bahamondes MV，Hidalgo MM，et al.Pain at insertion of the levonorgestrel-releasingintrauterine system in nulligravida and parous women with and without cesarean section.Contraception，2013，88:164-168.

11 张丽娜，席志梅，宋洁，等.803例城乡育龄妇女宫内节育器不良反应及影响因素分析.中国妇幼保健，2013，28:479-481.

12 吴尚纯，周燕.宫内节育器应用现状与研究进展.中国实用妇科与产科杂志，2009，25:795-797.

13 吴晓彬，汪勤，唐毅，等.剖宫产术后使用宫内节育器停用和副反应的影响因素.中国计划生育学杂志，2013，21:377-379，399.