经脐单一部位腹腔镜精索静脉高位结扎术

张震波，蔡立东，屈栗明，李会宁

(陕西省第二人民医院，陕西 西安，710005)

精索静脉曲张多见于青壮年，发病率10%～15%，患者18～30 岁、左侧发病较多，双侧者高达20%～58%，精索静脉曲张长期存在，可引起睾丸萎缩，影响精子功能。青少年精索静脉曲张患者应早手术，以防睾丸生殖功能受损，影响生育［1］。治疗精索静脉曲张一直以来采用传统开刀手术。我院自1992年开展腹腔镜手术以来，逐渐将特有的微创优势应用到泌尿外科，精索静脉曲张患者多采用腹腔镜三孔法高位结扎术，2009年4月至2015年3月施行经脐单一部位腹腔镜精索静脉高位结扎术51 例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组51 例患者，13～43 岁，平均(25.88 ±2.5)岁。以阴囊坠胀不适就诊35 例，不孕不育就诊12 例，征兵体检发现4 例。双侧18 例，单侧33 例。查体:阴囊可见并触及迂曲或团状曲张静脉，按Valsalva 分度Ⅰ度3 例，Ⅱ度38 例，Ⅲ度10 例。阴囊彩超提示精索静脉增宽，偶伴反流。排除继发性精索静脉曲张。

1.2 手术方法 使用桐庐医达生产的经脐单孔腹腔镜成套器械。气管插管全身麻醉。术中患者取头低脚高15°～20°，如左侧病变取右侧位10°～15°，右侧反之。术者站位与病变方向相反或根据自己的习惯站位。建立CO2气腹，压力控制在10～12 mmHg。取脐上缘脐轮处5 mm 弧形切口，穿刺5 mm Trocar，由此置入5 mm 腹腔镜，再距此Trocar 5 mm以远两侧脐轮处分别做5 mm 弧形切口，分别穿刺5 mm Trocar为操作孔，见图1。观察两侧精索静脉曲张情况，左手用弹簧钳提起精索静脉前腹膜，右手持电钩沿血管走向切开腹膜1.5～2.0 cm，右手更换直角分离钳，游离曲张静脉，见图2。经Trocar 送入2 根10 cm～15 cm 长7 号丝线，穿过曲张静脉，在游离曲张静脉的上下端各结扎一道，两结扎线间距约为1 cm，见图3，如为两侧病变，同法处理对侧。术毕解除气腹，拔除Trocar，脐部切口不需缝合，纱布团加压创可贴粘合即可。

图1 置入器械后3 枚5 mm Trocar 的位置

图2 分离精索静脉

图3 丝线双重结扎精索静脉

图4 术后3 d 切口

2 结 果

51 例手术均获成功，术中均用丝线结扎，未使用钛夹。手术时间单侧10～12 min，双侧13～18 min，术中无出血，仅脐部切口少许渗血，术后8～10 h 下地活动，次日进饮食，3～5 d 出院，无切口感染等并发症发生，切口见图4。3 个月内随访，症状消失，未见睾丸萎缩等。脐部切口隐蔽，具有腹壁无疤痕及美容的手术效果。

3 讨 论

精索内静脉管壁的解剖特点，使之容易发生回流障碍。左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，左肾静脉通过主动脉、肠系膜上动脉之间，左精索内静脉下段位于乙状结肠后面，这些解剖特点使左精索内静脉容易受压，并增加了血流回流阻力［2］。如患者婚后出现不孕不育，或阴囊坠胀不适，应想到精索静脉曲张，尤其Ⅰ度静脉曲张容易被忽略。本组Ⅰ度3 例，其中1 例为不孕不育就诊，2 例为征兵体检发现。本组51 例均完成经脐单一部位腹腔镜精索静脉高位结扎术，其中4 例术后第2年应征入伍，8 例恢复生育，其余症状均消失。

3.1 手术优点 与传统腹腔镜及使用单孔多通道手术平台的经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术相比，本术式使用5 mm 腹腔镜及单孔腹腔镜器械，可使切口更小，且集中于脐部，对腹壁损伤更小。脐部切口愈合后腹壁手术瘢痕较隐蔽，具有良好的美观效果。无需购买昂贵的单孔多通道手术平台、可弯曲的观察镜等器械，不增加手术费用，减轻了患者的经济负担［3］。

3.2 手术难点及对策［4］本术式为经脐单一部位置入三枚5 mm Trocar，腹腔镜与主、副操作器械经同一部位平行进入腹腔，使器械之间失去三角关系，操作困难;脐部3 枚Trocar 尾部膨大部冲突及腹腔内Trocar 头端相互碰撞;操作器械长度与腹腔镜长度基本相等，手柄转轮与镜头相撞，加之持镜助手的手及术者双手均拥挤在一起，活动余地很小;腹腔镜与光纤接口呈垂直状，转动时影响操作;手术部位与器械呈直线，显露角度很小，缺乏立体感;打结困难。根据以上几点，术者操作随时调整腹腔镜的距离，错开器械造成的拥挤状态，在小范围的操作空间轻微操作，使用直角钳，完成腔内打结。

3.3 手术操作技巧及注意事项 进脐部3 枚Trocar时计划好切口位置与进腹的方向，3 枚Trocar 多为放射状入腹腔，避免内外碰撞，3 枚Trocar 深浅不一，观察通道Trocar 较浅，操作通道Trocar 较深，在器械操作移动时，注意同向移动腹腔镜，保证复杂操作均在直视下进行。曲张静脉处腹膜有时与肠管粘连，电钩分离粘连时勿损伤肠管及输尿管。曲张静脉游离结扎部位选择在内环口以上，避免组织粘连造成的影响，此处静脉已经汇集1～2 支，不易漏扎［5］。游离精索静脉时，左手用弹簧钳提起精索前腹膜，稍给一定张力，电钩沿静脉走行切开腹膜，辨别并保留睾丸动脉，右手更换直角钳，将曲张静脉游离开来，此处避免出血，一旦出血局部将出现血肿，严重影响操作。结扎时，右手持直角钳，将结扎线送过游离曲张静脉，左手更换弯血管钳，用常规手术打结的方法(方结)，完成腔内打结。

综上所述，经脐单一部位腹腔镜精索静脉高位结扎术具有微创、痛苦轻、康复快、腹壁美容的效果。术中采用丝线结扎法，不用钛夹，体内无金属异物残留，腹壁无可见疤痕，满足了患者对美的追求。结扎曲张静脉时选择在内环口以上，避免漏扎，同时保留睾丸动脉不被结扎，保证了睾丸及附睾的血液供应，术后睾丸不会萎缩［6］。单侧、双侧或复发的精索静脉曲张建议首选腹腔镜手术或经脐单一部位腹腔镜手术。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学(下册)［M］.6 版.北京:人民卫生出版社，1999:1718-1720.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:699-704.

［3］朱汝健，陈安屏，张忠，等.经脐单孔双通道腹腔镜精索静脉高位结扎术［J］.中国内镜杂志，2014，20(4):394-397.

［4］张震波，牛锦全，杨宇东.经脐入路内镜外科手术的技术难点及对策［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(11):829-831.

［5］徐忠华，胡三元，周尊琳，等.腹腔镜与开放手术精索内静脉高位结扎术的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，1999，4(1):14-15.

［6］方友强，高新，邱剑光，等.保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术－腹腔镜与经腹股沟手术比较［J］.中山大学学报(医学科学版)，2006，27(3S):223-225.