外伤性硬脑膜下积液5例法医学鉴定

黄 强，杨秋月

(河北省怀安县公安局刑事技术室，河北 怀安 076150)

外伤性硬脑膜下积液5例法医学鉴定

黄 强，杨秋月

(河北省怀安县公安局刑事技术室，河北 怀安 076150)

硬脑膜下积液；外伤；法医学鉴定

外伤性硬脑膜下积液是一种特殊的颅脑损伤，发生率不高，在法医鉴定过程中偶有遇到。现对怀安县公安局法医鉴定室鉴定的5例外伤性硬脑膜下积液案例进行回顾性分析，探讨外伤性硬脑膜下积液的成因、发生机理及法医学鉴定要点，以期对以后的法医鉴定有所帮助。

1 案例资料

案例1 男性，40岁，2014-01-20日头部遭受拳击及木棒打击，当即昏迷，持续约1 h。醒后头晕头痛，恶心呕吐，左上肢无力，拿东西准确性差，行走不稳。伤后2 h仍觉头晕。查体：神志清楚，反应迟钝，左手握力减弱，左下肢肌张力下降，轮替实验(+)，指鼻实验(+)。头部CT示：颅后窝右侧有新月形低密度区，小脑受压变形，第四脑室轻度变形。在局麻下行颅骨钻孔引流术，后诊断为外伤性硬脑膜下积液。

案例2 男性，34岁，2014-07-19日头部被砖头击伤，当即昏迷，持续时间不祥。伤后头晕头痛，恶心未吐。查体：双瞳孔对光反射灵敏，眼球活动自如。左额顶部皮肤挫裂创两处，长度累计达4 cm。受伤次日头部CT示：左额部硬膜下有新月形低密度区，边缘清晰，诊断为外伤性硬脑膜下积液。

案例3 男性，65岁，2014-04-07日头部遭受拳击，昏迷约0.5 h，醒后头晕持续存在。半月后突然出现头晕、头痛、恶心、呕吐，不能进食。查体：左手握力下降，左侧肢体麻木，舌尖轻度右偏。头部CT示：右额颞顶部颅骨内板下新月形低密度区及点状腔隙性梗塞，诊断为外伤性硬脑膜下积液。

案例4 女性，40岁，2014-12-11日被摩托车撞伤，伤后头痛、恶心、呕吐。2014-12-25日头部CT示：右颞部颅骨内板下梭形等密度阴影，左额部颅骨内板下新月形低密度区，诊断为外伤性硬脑膜下积液。伤后3个月头痛、头晕症状持续存在。

案例5 男性，52岁，2015-02-17日被汽车撞伤头部，当即昏迷，伤后头晕、头痛、恶心未吐。查体神智清楚，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。左侧枕部可见约3 cm×5 cm包块，压痛明显。头颅CT示：左侧枕部硬膜下可见新月形低密度影，诊断为外伤性硬脑膜下积液。

2 讨 论

硬脑膜下积液是指由于头部外伤引起血脑屏障功能异常，脑脊液循环障碍，并有蛛网膜撕裂致使以脑脊液为主要成分的体液进入硬脑膜下腔[1]，临床上有急性和慢性两种。本组案例均有明确的近期颅脑损伤史，受伤类型有徒手伤、木棒砖头伤和交通事故伤；均有原发性昏迷，头晕头痛，恶心呕吐，伴有肢体运动障碍；头部CT均呈现新月形低密度区，边缘清晰，合并硬膜下血肿；积液发现时间为受伤次日到伤后2个月不等。

积液的产生机制至今还未完全阐明，一般认为，蛛网膜撕裂是导致硬脑膜下积液的前提。头部受力时，外力在脑内传播并非均匀一致，导致颅内各分腔压力不平衡，脑移位不均，造成菲薄的蛛网膜尤其是腔隙大的外侧裂视交叉边缘等处的蛛网膜易被撕裂，形成单项活瓣，脑脊液进入硬脑膜下腔[2]。任何能引起颅内压升高的因素都有可能使脑脊液流出，如咳嗽等，从而形成硬脑膜下积液。近年来分析积液成分表明，积液中蛋白质浓度明显高于脑脊液蛋白质浓度，有人认为，这是颅脑损伤时损害了血脑屏障，毛细血管通透性增加，血浆成分大量渗出聚积于硬脑膜下所致，积液的渗透压高，将附近的脑脊液吸入，积液量逐渐增大。

蛛网膜系无血管神经的薄膜，限制脑脊液的循环和分布，该膜撕裂导致脑脊液进入含疏松结缔组织的硬脑膜下潜在腔隙，不仅刺激富含神经的硬脑膜，积液量多时，还可压迫局部脑组织，严重者可引起较大面积脑组织水肿而导致死亡[3-4]。因此，法医在鉴定该种伤的程度时，应在确诊的基础上充分考虑其形成机理、积液量以及由于积液引起的临床症状[5]。如案例1、3都有明确的头部外伤史，CT示颅骨内板下新月形低密度区且伴有明显神经系统症状和体征，符合脑积水的手术指征。故按《人体损伤鉴定标准》定为重伤二级。案例2、4、5已有明确外伤史，外伤性脑积水的诊断成立，但临床症状较轻，保守治疗可痊愈，故按《人体损伤鉴定标准》定为轻伤一级。

[1]蒋先惠.外伤性硬脑膜下积液成因探讨[J].中华神经外科学志，1987;3(10):30.

[2]温达.外伤性硬膜下积液继发慢性硬脑膜下血肿12例报道[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(8):473.

[3]秦越.外伤性硬脑膜下积液38例临床分析[J].当代医学,2009,15(32):76.

[4]李站义.外伤性硬脑膜内积液和水瘤[J].中华神经外科学杂志，1995,11(2):113.

[5]官大威,李如波,张国华,等.外伤性硬脑膜下积液死亡1例[J].法医学杂志,2004,20(1):45.

[责任编辑：李蓟龙]

黄强(1973-)，男，河北尚义人，主检法医师，主要研究方向：法医学鉴定。

R 651.15

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2015.02.028

来稿日期：2015-02-24