胃固有肌层来源小肿瘤内镜下套扎后剥离疗效观察

吴联晖 何金财 林国伟 宋 鹏 林明芳 陈生兰 胡维维 纪艳华

胃固有肌层来源小肿瘤内镜下套扎后剥离疗效观察

吴联晖 何金财 林国伟 宋 鹏 林明芳 陈生兰 胡维维 纪艳华

目的 探讨应用内镜下先套扎后剥离的方法治疗胃固有肌层来源小肿瘤的安全性、有效性和可行性。方法 选择26例经超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）明确肿物（长径≤12mm）来源于胃固有肌层的患者，在内镜下先用橡皮圈套扎，然后进行剥离治疗，记录术中术后出血、穿孔情况及标本大小，对切除物行病理免疫组化检查，并于术后3、6、12个月进行胃镜复查及EUS随访。结果 26例病变均一次性完整剥离，手术操作时间：（15±2）min，术中出血量：＜2mL，标本大小：4mm×6mm～10mm×12mm，术后无出血及穿孔发生，术后病理免疫组化确诊胃平滑肌瘤8例，胃间质瘤18例（危险度分级：均为极低）。术后随访12个月，所有病例未见复发及转移。结论 应用内镜下先套扎后剥离的技术治疗胃固有肌层来源的小肿瘤显示了一定的安全性、有效性和可行性，但尚需要进行大规模临床研究及长期随访进一步明确其治疗价值。

内镜黏膜下剥离术；套扎；胃固有肌层肿瘤；超声内镜

本研究对经超声内镜EUS检查明确起源于固有肌层的胃黏膜下小肿瘤（submucosal tumor，SMT）（长径≤12mm），应用内镜下先套扎后剥离的方法治疗，取得了较好的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 均为福建医科大学附属三明第一医院消化内镜室2011年1月～2013年6月经超声内镜检查来源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）患者，病例选择标准为：肿瘤起源于固有肌层；6mm≤肿瘤长径≤12mm；无内镜治疗相关禁忌证。入选26例，男15例，女11例；年龄35～65岁，平均（47.96±8.44）岁。病变位于胃底16例，胃体10例，直径6～12mm，平均（9.08±1.92）mm。所有患者术前检查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间等排除凝血障碍性疾病，并签署知情及手术同意书，告知治疗可能存在的风险和益处。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus GIF-XQ260胃镜，PENTAX EG-3630U超声内镜，探头频率选择5～7.5MHz，扫描方式为纵轴电子线阵扇扫，ERBE VIO-200S高频电装置、COOK MBL-6-F套扎器、Olympus KD-650Q针状切开刀、Olympus KD-611L IT刀、WF-2415GM三爪钳、HX-610-135L止血夹、NM-200L-0621注射针，以上所有器械均来自福建医科大学附属三明第一医院消化内镜室。

1.2.2 治疗方法及步骤 （1）套扎：在胃镜顶端安装套扎器，插胃镜至病变位置，对准病灶充分吸引，待病变完全进入透明帽内并见视野完全发红后再释放橡皮圈套扎肿瘤，行双环套扎。（2）黏膜下注射：对套扎后的肿瘤顶部行黏膜下注射，注射后套扎体自顶部针眼处自行裂开显露部分瘤体，并对套扎环上方瘤体周围进行黏膜下注射。（3）剥离：用IT刀沿显露的瘤体周边进行环周剥离，直至瘤体剥下，若套扎体顶部裂开范围小，可使用针状切开刀在套扎体顶部裂开处两端加宽后剥离。（4）创面处理：术后在套扎环下方植入1～2枚止血夹（至少第1枚止血夹尽量平行胃壁方向夹向套扎后形成的假蒂）。（5）取出组织送病理：用三爪钳取出切除组织，观察标本，有无瘤体破裂及瘤体不全，并固定于甲醛液中送病理检查及免疫组化检查。

1.2.3 术后处理及随访 所有患者均收住院观察3～4d，术后禁食2d，常规给予抑酸、止血、营养支持治疗，卧床休息，避免剧烈活动；观察有无发热、腹痛、腹胀、呕血、黑便等；禁食期间无出血、穿孔并发症，则给予流质饮食，后据病情可逐渐过渡到正常饮食。并嘱患者术后3、6、12个月复查胃镜，并至少1次EUS随访。

2 结果

26例患者均一次性成功完整切除病灶，内镜操作时间（15±2）min，术中出血量：＜2mL，标本大小：4mm×6mm～10mm×12mm，术中无穿孔发生，所有患者术后均有不同程度的上腹部不适、疼痛等，给予抑酸等治疗后缓解，术后均未发生出血、穿孔等并发症，术后病理组织学及免疫组织化学检查诊断为胃平滑肌瘤8例，胃间质瘤18例（危险度分级：均为极低）。12个月内胃镜随访，26例患者病灶切口均疤痕愈合，EUS均未见瘤体残留及复发。

3 讨论

目前，内镜下微创处理胃固有肌层来源小肿瘤的方法有：单纯内镜下橡皮圈套扎术、内镜黏膜下挖除术ESE、内镜全层切除术以及内镜下使用橡皮圈套扎相关的各种切除技术[1-2]。如：内镜下橡皮圈套扎后高频电圈套切除+止血夹封口术等等。内镜下切除方式众多，各有优缺点，目前对于内镜下胃固有肌层小肿瘤的治疗尚无共识[3]。

本研究使用内镜下先套扎后剥离、最后止血夹加固套扎体根部的方法。该法既应用了橡皮圈套扎的优势，防止剥离过程中穿孔、出血的发生，又可完整切除肿瘤送病理及免疫组化检查，获得瘤体完整的病理诊断[4]。在切除后用止血夹进一步夹闭创面根部，防止了一旦皮圈过早脱落引起的术后出血和穿孔发生，此法也适用于位于固有肌深层，甚至向浆膜层突出的小肿瘤[5-6]，以及食管、十二指肠、结直肠固有肌层小肿瘤的内镜下切除。本研究中26例患者在静脉全身麻醉后（15.0±2.0）min时间内完成操作，所有病例均一次性成功完成剥离，术中无需气管插管，术后所有病例均未发生出血、穿孔等并发症，患者住院时间短，费用低，恢复快，充分体现了内镜下对SMT微创治疗的优越性[7-8]。

本研究使用内镜下先套扎后剥离的方法切除肿瘤，其对黏膜下肿物的大小有所限制，使用COOK MBL-6-F套扎器，其透明帽前端内径约11～12mm，其在强力吸引下最大能吸入12mm的固有肌层肿物。再对所有病例随访12个月中，尚未发现复发及转移病例，可能与本研究中病例均属于肿瘤小、核分裂数/50HPF少的极低危险度分级有关，也可能与病例数少及随访时间尚短有关。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.054

福建 365000 福建医科大学附属三明第一医院消化内镜室（吴联晖 何金财 林国伟 宋鹏 林明芳 陈生兰 胡维维 纪艳华）