甲状腺病人的术后护理

杨敏

(华中科技大学同济医学院附同济和医院 湖北 武汉 430030)

1.病例分析:姓名，小波珠，床12 床性别性，年65 岁，住院1124323职业农民，民族汉族居住地，九寨沟县大录乡芝麻村。患者因"发现双侧甲状腺包块3 +年"入血管外科。于2013.01.23 在全麻下行甲状腺全切术，术中见:双侧见甲状腺Ⅲ肿大，左侧甲状腺下极达胸腔上纵膈，主支气管受压并向右侧偏移双侧甲状腺可见弥漫实性结节影，左叶大者直径约4cm，右叶大者直径约4cm，术中冰冻提示双侧结节性甲状腺肿，术中出血约500ml，手术顺利。因患者颈部包括体积大，压迫气管时间长，故术后转入我科室

入科查体:来时麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆约0.15cm，对光反射迟钝。T36.2，P88 次/分，R15 次/分，BP152/70mg。气管插管导管内吸氧，颈部伤口敷料清洁干燥，切口正中可见一血浆引流管固定在位外接负压吸引。动脉血气分析示:PCO2:6.3KPA 后立即予以气管导管内吸氧，持续心电监护，同时予以止血，维持水电解质平衡，抗感染等处理。密切观察病情变化

2.甲状腺解剖生理，甲状腺(thyroid)分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。甲状腺由内、外两层被膜包裹:即内层的固有被膜和外层的外科被膜。甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上，左右两叶上极内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上，故在吞咽动作时，腺体随之上下移动。正常情况下不能清楚地看到或摸到甲状脉。

甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉(颈外动脉的分支)和甲状腺下动脉(锁骨下动脉的分支)。甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都互相吻合，构成丰富的血管网。因此在甲状腺大部切除后，虽然结扎了两侧的甲状腺上、下动脉，但并不会造成残留甲状腺的血液供应障碍。甲状腺有3 条主要静脉:即甲状腺上、中、下静脉……甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉:甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。

甲状腺功能及调解，甲状腺的主要功能:摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺素，甲状腺素:调节机体的物质和能量代谢、加速全身细胞的氧化过程，促进蛋白质、脂类和碳水化合物的分解作用，提高机体代谢率。同时，对促进人体的生长发育，特别是骨骼和神经系统的生长发育也有重要作用。

3.甲状腺瘤的概述:最常见良性肿瘤，有完整的包膜。多见于40 岁以下的女性，按形态学分为:滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤，以前者多见多数无不适症状常无意间发现圆形及椭圆形结节，单发表面光滑、边界清、包膜完整、无痛、随吞咽上下移动质地柔软、囊性者质韧，生长缓慢、囊壁破裂时瘤体短期内增大伴肿胀。

4.护理措施。

4.1 焦虑

4.1.1 术后:保持舒适的体位给予抬高床头30 -45°，以减少面部肿胀改变体位、咳嗽时手扶头部，以减少震动及保持舒适体位，减少疼痛及影响伤口愈合

4.1.2 遵医嘱予以地佐辛im 给予镇痛，以利于休息和缓解焦虑。

4.1.3 做好心理护理评价患者情绪稳定，积极配合治疗及护理

4.2 潜在并发症。

潜在并发症:

4.2.1 呼吸困难及窒息

24 日12:30 试脱机中病员主诉心累，SPO2 下降至85%，HR130 次/分，BP 增高至203/103mmHg，考虑患者发生心源性哮喘，立即予以呼吸机辅助呼吸，控制输液速度，给予甲强龙降低毛细血管通透性，利尿，硝普钠扩管降压，丙泊酚持续镇静等抢救

病情观察，给予心电监护，密切观察spo2、T、P、R、B 及发现并发症及时通知医生、配合抢救。体位抬高床头30° ～45°，利于呼吸及引流，引流管 妥善固定，保持通畅，有效引流，观察引流的量、颜色、性质.引流目地是为便于观察切口内出血情况和及时清除引流切口内的积血。急救准备急救箱备气切包及无菌手套，以备急用急救配合 对血肿所致呼吸困难及窒息者:剪开缝线、敞开伤口、迅速除去血肿结扎血管。如无改善应气管切开、吸氧;待好转后送手术室进一步止血处理。喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，遵医嘱给予大剂量激素，如DXM30mg ivgtt，如无好转行环甲膜穿刺或气管切开

4.2.2 出血

常发生于术后48h 内表现为颈部迅速肿大、呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息

术后伤口适当加压包扎，给予斜坡卧位，利于呼吸，减轻颈部切口张力，避免剧烈咳嗽及动作过大等，以免伤口裂开，出血进温凉流质或半流质饮食

观察伤口渗血及有无出血及呼吸情况，床边常规备气切包，发现异常及时通知医生积极协助抢救

4.2.3 喉返神经及喉上神经损伤

鼓励患者术后发音，主要有无音调降低声音嘶哑，及早发现及时对症处理喉上神经内支损伤- - -喉粘膜感觉丧失所致反射性咳嗽消失- -- -进食、饮水时- - - - -误咽和呛咳，故应观察病人进食的情况及对症护理

4.2.4 手足抽搐

测血钙的监测 限制肉、蛋、乳类等含磷高的食物以免影响钙的吸收口服钙剂，有效口服双氯苏固醇提高血钙立即静推10%葡萄糖酸钙或氯化钙10 -20ml

4.3 保持引流通畅，避免因引流管堵塞导致颈部淤血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅。遵医嘱雾化吸入，及时有效的吸痰。因疼痛不敢或不愿咳嗽者遵医嘱给予止痛剂

5.健康教育。做好心里护理，保持良好的心态为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后三个月。饮食上鼓励进食海带、紫菜等含碘丰富的海产品，告知病人碘是甲状腺素合成的必需成分，可改善甲状腺肿症状定期随访，不适随诊，预防复发

6.小结:病员于2013 年1 月23 日16 时10 分于手术室平车推入我科，带入气管插管一根，颈部血浆引流管一根。如我科后立即予以导管内吸氧，安置心电监护，严密监测病情变化，同时予以抗感染，止血，祛痰，补液，维持电解质平衡等对症处理。入我科期间，无喉返神经损伤，甲状腺激素水平等问题。于2013 年1 月26 日9 时20 分糖皮质激素雾化后予以拔管，拔管后无不适。于2013 年1 月26 日14 时30 分转入血管外科。