肝硬化食管胃底静脉曲张床边套扎的护理

陈琴仙

(浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003)

肝硬化食管胃底静脉曲张床边套扎的护理

陈琴仙

(浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003)

总结32例肝硬化食管静脉曲张床边套扎术的护理。护理重点为术前给予充分准备，加强心理护理，术后严密监测生命体征，注意饮食、活动宣教，做好基础护理、用药护理，加强并发症的观察，重视出院指导，是保证围手术期安全的关键。

肝硬化;静脉曲张;套扎;护理

食管静脉破裂出血(EVB)是肝硬化门脉高压最严重的并发症，首次出血死亡率达50%～70%，反复出血发生率为80%［1］。如何有效地预防和治疗食管胃底静脉曲张破裂出血是抢救患者生命延长患者寿命的关键。目前，胃镜下食管曲张静脉套扎术(EVL)以其创伤性小、操作性强、成功率高、并发症少等诸多优点，成为治疗EVB的首选方法。2014-1-1～2014-12我院感染科对32列食管胃底静脉曲张患者进行床边EVL治疗，取得良好效果，现将围手术期的护理体会总结如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组病例32例，其中男25例，女7例;年龄34～53岁，平均45.5岁;乙肝肝硬化28例，酒精性肝硬化3例，原发性肝癌1例。所有患者既往均有呕血和(或)黑便病史;经临床实验室、彩超或CT检查符合肝硬化标准;其中急诊止血19例，预防性治疗13例;肝功能Child-Pugh分级A级3例，B级17例，C级12例。

1.2 方法 采用OLYMPUS XQ260电子胃镜。协助操作医生将安装好套扎器的胃镜送至食道或胃内确定套扎部位。直视下使内环全周与套扎部位接触后进行负压吸引，将曲张静脉吸人内环所形成的腔内，此时视野成红色，表明曲张静脉已完全人环，然后推出皮圈完成一次套扎。依次自贲门开始然后向近侧套扎，一般应在距门齿30 cm范围内多次套扎。每次套扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。

1.3 结果 1列患者在术后第五天因擅自进食水果梨导致再次出血，其余患者均效果良好，安全出院。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 肝硬化病程长，病情反复，患者既往均有不同程度的消化道出血病史，心理承受能力较差。突然出现的大量呕血和(或)黑便及对套扎技术的不了解，导致精神紧张，担心生命安全和能否尽快止血，容易出现恐惧、焦虑、悲观甚至有濒死感。因此，护士应耐心对患者及家属进行心理疏导，详细讲解手术的方法、目的及注意事项，使他们对手术有初步了解，消除紧张情绪，从而积极配合治疗，保证手术顺利进行。

2.1.2 常规准备 术前常规检查血常、血型、出凝血时间、血生化、胸片、心电图、肝胆胰B超，备血，签署知情同意书;指导患者禁食8小时，取下义齿;建立静脉通路，术前半小时遵医嘱给药，如解痉剂、镇静剂等;将室内温度控制在22-24℃，湿度为50%一6o%，光线柔和便于电视屏幕的观察;∶除常规内镜用物准备外，还应备好三腔二囊管、抢救车、气管插管用物、吸引器、50mL注射器数个、套扎器、黏合剂专用注射针及针头数个等

2.2 术中护理

医护人员穿好一次性隔离衣，戴好防护镜;协助患者取左侧卧位，双腿屈曲，头后仰，松开领口及腰带;协助医生将内镜从患者口腔缓缓插入;指导患者张口呼吸，忌屏气、吞咽口腔分泌物，恶心明显时做深呼吸，不要讲话，如有不适，以手示意。术中出血较多时，遵医嘱配制冰盐水加去甲肾上腺素或凝血酶，喷洒在出血部位止血，使视野清晰便于操作;术中严密监测患者面部表情、生命体征变化、保持呼吸道通畅，如有异常报告医生，积极配合抢救。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 协助患者做好生活护理。保持病室清洁、整齐、安静、安全，污染的被服及时更换，确保使患者充分休息。卧床期间予床栏保护，协助q2h翻身，防止跌倒/坠床、压疮的发生。保持口腔清洁无味，尤其是在禁食期间，因唾液分泌大量减少，口腔黏膜干燥，使口腔内的菌群清除率下降，容易引起口腔及呼吸道感染。

2.3.2 休息与活动 术后1～3天严格卧床休息，床头抬高15～20度［2］，以减少胃酸、胆汁反流刺激套扎面引起再出血，三天后方可下床活动，两周内避免剧烈运动1个月后可从事轻体力劳动，但仍需避免腹部用力，如用力排便、提物、咳嗽等。

2.3.3 饮食护理 术后3～7d天是套扎组织脱落时期，脱落后容易出现新的创面，大多在术后2周左右才能恢复。因此，在术后24～48h须禁食禁水，禁食期间遵医嘱予静脉高营养治疗，保持水、电解质平衡;72h后方可进食流质，如豆浆、米汤、米糊、牛奶等碱性食物;1周后逐步过度到半流质，软食，普食。进食不宜过快、过热、过饱，应细嚼慢咽、温凉食物、少量多餐，避免因机械性摩擦造成套扎圈过早脱落而引起出血。在饮食上应选择营养价值高、易消化的食物，如面条、馄饨等，少吃甜食，以免胃酸分泌过多，出现反酸，加重病情。期间嘱患者及其家属不可擅自进食，以免因饮食不当而引起的再出血。本组1列在套扎术后第五天进食水果梨发生大出血，后经止血、制酸、扩容、输血、三腔二囊管压迫等治疗，成功止血。颗粒状药物需磨成粉状后服用。危重者适当延长禁食时间。

2.3.4 特殊用药护理

2.3.4.1 生长抑素 生长抑素具有抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，降低门静脉及侧枝循环压力，减少内脏器官的血流量，不引起动脉血压的显著变化等特点。在治疗时应单独一路静脉给药;首次使用需给首冲剂量，即取思他宁3mg稀释于生理盐水48ml，从中取4ml(含施他宁250ug)加生理盐水20ml快速静推，之后以4ml/h匀速泵注或遵医嘱调整给药剂量;该药物半衰期为1.2～4.8min，若施他宁停止输入＞3min，需再次给首冲剂量;用药期间定时查看穿刺部位有无红肿、硬结、出血，延长管有无打折、受压等，同时观察患者有无恶心、呕吐、眩晕、脸红、低血糖等不良反应。

2.3.4.2 β受体阻滞剂(心得安) 在口服心得安期间，教会患者监测脉搏的方法，告知患者脉搏减慢在基础脉搏的20%左右为宜，如脉搏小于55次/min并伴有胸闷心悸等不适需立即停药［3］。

2.3.5 并发症的观察及护理

2.3.5.1 发热 术后有部分患者出现吸收热，一般体温不超过38.5e，遵医嘱予抗生素治疗2～3d可恢复正常，如持续发热3d以上且体温均超过38.5e，白细胞不断升增高，应警惕败血症的发生。

2.3.5.2 吞咽困难 往往由套扎球机械性阻塞食管腔及刺激引起食管痉挛所致，一般持续4～7 d后自行缓解，无需特殊处理，嘱患者不必紧张，可进食温凉流质，少量多餐，之后逐步过都到半流质、软食、普食。

2.3.5.3 咽喉部、胸骨后疼痛 前者由于纤维胃镜反复抽插引，2～3天后疼痛消失。后者系套扎后食管痉挛、溃疡形成及胃酸反流刺激套扎球有关［4］一般无需特殊处理，3～5d内自行缓解，不超过1周，应耐心的向患者解释原因，做好心理护理，指导可通过听音乐或与家属沟通等方式分散注意力。疼痛剧烈者，了解疼痛性质、持续时间、伴随症状等，根据患者个人情况选择合适的疼痛评分方法，做好疼痛评分。遵医嘱对症处理，观察药物疗效及副作用。

2.3.5.4 出血 EVL术后一周是出血的高危期［5］，多数与进食粗糙食物、套扎圈脱落、便秘使腹压增高、胃食管反流、凝血机能障碍等因素有关，其中饮食不当是主要诱因［6］。EVL术后常规予心电监护，吸氧;密切监测生命体征、尿量变化;观察患者有无上腹部不适、恶心、呕吐、血红蛋白下降、肠鸣音亢进、黑便等症状;注意呕吐物、排泄物的颜色、形状、量。一旦出现大出血，立即指导禁食，绝对卧床休息，头偏向一侧，注意保暖;迅速建立2路以上静脉通路，必要时深静脉置管;密切监测血压、心率、体温、血氧饱和度、尿量等变化;遵医嘱给药。抽急诊血常规、PT、血交叉;备好吸引器、三腔二囊管，必要时压迫止血。

3.出院指导

食管静脉曲张套扎术是治疗肝硬化门静脉高压的一种手段，并不是病因治疗，随着病情的进展，可能需要进行多次套扎，应遵医嘱定期复查，一旦病情出现变化，及时就诊。饮食控制是防止再次出血的关键，因此，嘱患者出院后，以清淡、营养、易消化食物为主，少量多餐，细嚼慢咽，忌辛辣刺激、粗糙食物。保持大便通畅，避免增加腹压的动作，注意劳逸结合，规律生活，稳定情绪。

4.讨论

Evl不仅是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选止血方法，同时也是预防食管静脉曲张破裂出血积极有效的处理措施［7］。而床边套扎，还增加了患者安全感，减少心理负担，避免了危重病人转运风险。一旦出血，便于抢救人员、物品的及时到位，提高抢救的成功率，同时有利于病情观察的连续性。积极有效的治疗和护理，是抢救患者生命延长患者寿命的关键起。护理重点是术前完善的准备，对患者做好心理护理;术中积极的配合;术后严密监病情观察，做好基础护理、用药护理，加强并发症的观察，重点是做好全程的饮食和活动的宣教，重视出院指导，是保证手术成功和促进患者康复的关键。

［1］郝凤文.内镜食管静脉曲张套扎术的护理对策［J］.中国医药导报，2010，7(12)：139.

［2］蔡文智，姜泊.内镜下消化病微创治疗护理学［M］.北京：人民军医出版社，2008：174-177.

［3］程文芳，施瑞华，陈晓星，等.心得安对食管曲张静脉套扎后再出血的影响［J］.世界华人消化杂志，2009，1(17)：83.

［4］卞秋桂，程文芳，丁霞芬.内镜下组织黏合剂注射联合套扎治疗食管胃静脉曲张围术期护理［J］.实用临床医药杂志，2011，15 (18)：85.

［5］黄裕新，闻勤生，雷巧玲.食管静脉曲张内镜结扎术后近期再出血危险因素的探视［J］.中国内镜杂志，2000，6(3)：7.

［6］曾斌，曾明新，陈湘英，等.食管静脉曲张内镜套扎术后再出血危险因素的临床预测［J］.中华消化杂志，2001，21(9)：560-561.

［7］刘明.消化内镜套扎器的发展与套扎术的应用进展［J］.世界华人消化杂志，2008，(16)：1078-1085.

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1009-6019(2015)10-0008-02