7例Fournier综合征诊治体会

潘利锋 梁君林

Fournier综合征（Fournier，syndrome）又称 Fournier坏疽，是一种以会阴部为主的、严重的急性感染性疾病，是急性坏死性筋膜炎的一种常见类型，约占其发病率的21%，死亡率高达45%[1]。本病需采取全身（营养支持、抗感染、中医中药等）和局部（手术清创）综合治疗。手术目的在于清除已坏死及濒于坏死的组织，以阻止感染坏死更广泛的蔓延，减轻全身症状，清创彻底。本研究收集7例Fournier综合征患者，在内科综合治疗基础上，早期因人制宜采用多个小切口引流，延后扩创引流，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月～2014年9月广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科所收治的7例Fournier综合征患者，男6例，女1例；病危5例，病重2例；年龄36～67岁，平均（47.71±10.33）岁；发病时间 3～30 d，平均（13.29±9.50）d，均有外院治疗史。发病相关因素：肝炎6例（其中合并肝硬化2例），糖尿病1例。常见并发症：低蛋白血症7例，肺炎3例，电解质紊乱3例，感染性休克2例，凝血功能障碍2例。细菌培养结果：大肠埃希菌2例，5例无细菌生长。

1.2 治疗方法 （1）内科综合治疗：抗感染、纠正水电解质紊乱、纠正低蛋白、纠正贫血、解毒、护肝、护胃、养心、营养支持等治疗。药敏结果出来前，采用经验性联合应用抗需氧菌和厌氧菌药物，如头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南、奥硝唑等；药敏结果出来后根据药敏结果选用抗生素。（2）尽早给予扩创引流。7例患者入院时均见肛周及会阴红肿明显，4例有捻发感；3例已在外院行切开引流，原有切口最长仅约3 cm；4例局部有破溃流脓，其中2例有明显皮肤瘀黑坏死。所有患者入院后均及时行扩创引流术（有休克者纠正休克后进行）。切口及引流类型根据组织坏死范围而设计：有原切口的，多直接扩大，通畅引流，必要时做增加切口引流；组织坏死范围较小的，做单个切口切开引流；组织坏死范围较大的，多采用多个小切口（即蜂窝状）引流。患者病情允许的，术中尽可能清除坏死的脂肪及浅筋膜，各切口在皮下相互沟通；2例患者休克重，仅早期给予多个小切口切开引流，未彻底清创，待病情好转并稳定后再行彻底清创术。术中仔细观察，判断组织的活性及切除的边缘，保护好较粗大的皮下神经和血管，做到既将坏死组织清除干净，又不损伤尚未坏死的组织，尽可能减少手术副损伤。（3）加强术后切口的清洗与引流。术后均采用甲硝唑溶液、双氧水、生理盐水冲洗切口，并密切观察切口，及时清除继续坏死的组织。早期使用银离子藻酸盐敷料引流，待切口水肿好转、分泌物明显减少后改用藻酸盐敷料引流。

2 结果

7例患者中，完全治愈出院的5例（其中2例在科内行切口II期缝合术、3例转烧伤科行皮瓣转移及成形术），住院天数24～48 d，平均（29.43±17.16）d；2 例患者放弃治疗而出院（均是肝硬化失代偿期，合并肝性脑病、感染性休克、凝血功能障碍、多脏器功能衰竭）。

3 讨论

Fournier综合征多在机体免疫功能下降时，由多种需氧菌和厌氧菌协同作用所致，多属条件性致病，其常见的致病菌多为大肠杆菌、溶血性链球菌、产气杆菌、变形杆菌、类杆菌属和消化链球菌等[2]。其感染源多是来自肛门直肠、泌尿生殖器官及继发于全身疾病，而肛管直肠周围脓肿被认为是此病最常见的病因[3]。研究表明,肝炎、糖尿病是本病最常见的基础病[4-5]。本次收集的7例患者中就有6例肝炎患者、1例糖尿病患者。其早期症状缺乏特异性，诊断相对困难，而其病情发展又极为迅速，容易发生脓毒性休克、多器官功能障碍等严重并发症，故若延误诊断及治疗不当可带来致命的后果[6]，有学者报道[7]其并发脓毒性休克和（或）多器官功能紊乱及衰竭甚至高达50%～60%。本组7例患者就有2例患者合并了严重的感染性休克、凝血功能障碍、多脏器功能衰竭，占29%。

对于本病成功治疗的关键是早期诊断、早期切开有效引流、有效抗生素的使用及营养支持治疗的综合治疗[8-9]。本研究7例患者中，不管是手术时间、手术切口类型及手术清创方式都是因人制宜的，根据患者的全身情况及局部情况，有单纯扩创原切口引流，有增加切口引流，大多数做多个小切口引流，大部分早期彻底清除坏死组织，病情较重的早期做多个小切口切开减压引流，延后清除坏死组织。经手术处理，局部情况都得到良好引流及控制，在住院期间都未发现新发病灶。清创引流是手术治疗的关键措施，以彻底清除坏死组织及通畅引流为原则。以往研究[10]认为，及时、彻底的外科清创是本病手术治疗原则，但近年来大多数学者[4，11-12]则认为，急诊切开减张术和择期清创术治疗更可行和有效，因为此类患者多伴多器官功能障碍、凝血功能障碍，难以耐受彻底、大范围、长时间的外科清创手术，在内科综合治疗的基础上，急诊对局部进行切开减张引流，术式简单、耗时短、出血少，既能缓解局部高张，改善循环，又达到引流的效果，同时也尽可能避免了大手术给机体带来的应激及创伤。本组7例患者入院时有3例已在外院行切开引流，4例局部有破溃流脓，局部均红肿明显，都早期扩创引流，2例病情较重患者延后清创，严格遵循损伤控制原则，所有患者在住院期间都未出现新发病灶。鉴于本病多是需氧菌和厌氧菌混合性感染所致，术后均采用甲硝唑溶液、双氧水、生理盐水冲洗切口，并密切观察，及时清除继续坏死的组织。早期局部炎症重、渗出及分泌物多，使用具有高渗液吸收性和杀菌的银离子藻酸盐敷料（康乐保公司生产）引流，更利于局部抗炎及消肿。待局部基本消肿、分泌物明显减少后改用藻酸盐敷料（康乐保公司生产）引流。该敷料为伤口愈合提供理想的湿润环境，可促进伤口愈合，并能缓解疼痛。研究[13-15]表明，银离子藻酸盐敷料及藻酸盐敷料对切口的引流、抗炎、愈合有良好疗效，能明显缩短伤口愈合时间。营养支持为成功治疗提供保障，能保证足够的热量和蛋白质的供给，保护重要脏器功能，为进一步治疗创造有利条件。7例患者中有6例早期采用静脉高营养治疗，其中5例输用红细胞或（和）血浆，5例输用人血白蛋白。最后放弃治疗的2例患者均是肝炎并严重肝硬化，病史都较长（1例12 d、1例15 d），入院时病情即比较重（均已合并感染性休克），入院后虽经系统治疗，仍出现了严重的并发症，如肝性脑病、凝血功能障碍、多脏器功能衰竭，最终均因病情较重、医疗费用较高而放弃治疗，自动出院。

Fournier综合征多是条件性致病，对于肝炎、糖尿病患者或是免疫抑制的患者，避免皮肤的损伤对预防是至关重要的[16]。当见肛周及会阴弥漫性红肿、炎症难以局限化、常规切开引流效果不佳时，当考虑到有此病的可能；并根据患者全身及局部情况选择最佳的手术引流方式及清创时机；当尽早做细菌培养，包括需氧、厌氧、真菌等微生物；加强术后切口换药及引流；银离子藻酸盐敷料及藻酸盐敷料对切口的引流、抗炎、愈合有良好疗效。内科综合治疗为成功救治提供保障。

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