每周奥沙利铂同期放化疗与单纯放疗比较治疗Ⅱ期鼻咽癌的近期疗效观察

陈雁秋 林清 黄景彬 陈洁 容景瑜

鼻咽癌是我国最常见的头颈部肿瘤，尤以华南地区及香港地区发病率较高，又被称为“广东癌”。放射治疗一直是鼻咽癌的主要治疗手段。然而，单纯放射治疗鼻咽癌的5年生存率仅在50%左右，治疗失败的主要原因是局部复发和远处转移[1]。目前放化综合治疗研究多集中在局部晚期鼻咽癌的治疗，同期放化疗±辅助化疗已经成为局部晚期鼻咽癌的标准治疗模式。而对早期鼻咽癌，特别是Ⅱ期鼻咽癌是否需要给予化疗没有统一的定论。2010年《头颈部肿瘤综合治疗专家共识》中，认为对于T2N0M0的病例，目前缺乏化疗可以使其疗效获益的有力证据，建议单纯放疗；对于T1-2N1M0是否需要化疗目前仍存在争议，单纯根治性放疗或同期放化疗±辅助化疗均可采用，建议进行前瞻性随机临床研究明确化疗的作用[2]。本研究设计了每周奥沙利铂同期放化疗与单纯放疗比较治疗Ⅱ期鼻咽癌的临床研究，以探讨此联合方式在治疗Ⅱ期鼻咽癌的疗效作用，并同时研究其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月～2014年1月在佛山市顺德区中医院住院治疗并经病理学确诊的60例Ⅱ期鼻咽癌患者（08分期）为研究对象。按照随机分组的原则，将入组病例时间先后编号，应用随机数字表随机分配到同期放化疗组和单纯放疗组，每组各30例。

入组标准：（1）经病理学确诊的鼻咽癌患者；（2）初治患者，入院前未经治疗；（3）按中国鼻咽癌2008分期，参考MRI或CT结果，选取Ⅱ期鼻咽癌患者；（4）Karnofsky 评分≥70 分；（5）白细胞计数＞4.0×109/L,血红蛋白≥90 g/L,血小板＞100×109/L，转氨酶≤正常值上限的2.5倍，血肌酐正常;（6）患者签署知情同意书。

1.2 方法 同步放化疗组患者放疗期间给予奥沙利铂70 mg/m2Ⅳdrip，每周1次，连续6周，化疗与放疗同1天开始。化疗前使用5-羟色胺受体拮抗剂及地塞米松等预防胃肠道反应。2组患者均采用高能直线加速器产生的6 MV X射线作为放射源，剂量率2 Gy/min。体位固定采用与患者相适应的面膜固定。所有患者均先设面颈联合野和下颈切线野，采用高能X线外照射，3600 cGy/18 F/3～4周，其后避开脊髓，缩野改用面颈分野+上颈β线野+下颈前切线野或面颈分野+颈切线野，个别咽旁严重侵犯者加用咽旁野推量8～10 Gy，总量原发灶7000 cGy,颈部50～60 Gy，颈淋巴结阳性区域可加量至66 Gy。

1.3 疗效评价标准 本临床研究中肿瘤的近期疗效按照WHO颁布的可测量病灶WHO疗效测量指标进行评价。分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）及疾病进展（PD）。治疗期间每周用间接鼻咽镜检查鼻咽肿物，同时测量颈部淋巴结的退缩情况。放疗后第1年每3个月随访1次，每年做2～3次全面检查(包括实验室检查指标、胸片、腹部超声、鼻咽及颈部CT或MRI等)。

1.4 毒性反应评价 根据治疗期间所记录的血常规、肝肾功能、皮肤粘膜反应、消化道反应等评价急性不良反应。不良反应按照抗肿瘤药物急性与亚急性毒性反应分级标准（WHO）及RTOG急性放射损伤分级标准进行评价。

1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件进行运算，2组近期疗效及毒性反应的比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从2012年4月～2014年1月，共有60例患者入组，其中同期放化疗组30例，单纯放疗组30例，2组患者临床特点均具有良好可比性。全部患者均按计划完成治疗，随访至2014年5月，随访率100%。

2.1 近期疗效 分别对2组疗效进行评价。所有60例患者均可鼻咽部疗效评价，在同期放化疗组，完全缓解率为90.6%，单纯放疗组完全缓解率为82.1%，2组比较，差异无统计学意义。53例患者可进行颈部淋巴结疗效评价，在同期放化疗组，完全缓解率为88.9%，单纯放疗组完全缓解率为65.4%，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05)。

2.2 毒性反应 2组急性毒性反应基本相似，主要表现为白细胞下降、恶心呕吐及口咽粘膜反应，2组均未出现IV度毒性反应。同步放化疗组白细胞减少较单纯放疗组要多，多以II度为主，但差异无统计学意义。同步放化疗组与单纯放疗组III级口咽粘膜反应发生率分别为37.5%与28.6%，2组比较，差异无统计学意义。同期放化疗组恶心呕吐显著较单纯放疗组多（P＜0.05），但多为I、II度，无因为胃肠道反应需要输液的患者。可见，同期每周奥沙利铂化疗，并未显著增加放疗的急性局部毒性反应。所有不良反应经对症治疗，患者均能良好耐受。

3 讨论

鼻咽癌是我国较常见的头颈部肿瘤，尤以华南地区及香港地区发病率较高，因此，鼻咽癌又被称为“广东癌”。放疗为其首选的治疗方式。既往评价早期鼻咽癌的疗效多以整体的I、II期进行评价，并认为这期的患者采用单纯放疗可取得满意疗效。尽管目前早期鼻咽癌疗效提高已到达瓶颈，但是通过对早期鼻咽癌的分层分析，进一步寻求早期鼻咽癌患者的个体化治疗方案仍很有意义。

T与N分期是早期鼻咽癌影响预后的重要因素。我国鼻咽癌2008分期中II期鼻咽癌包括T1-2N1M0及T2N0M0期。在Ⅱ期鼻咽癌是否需要给予化疗没有统一的定论。NCCN 2010版鼻咽癌治疗指南对于T2N0M0及T1-2N1M0患者推荐采用同期化放疗+辅助化疗，但是该指引是建立于组间研究0909实验中入组病例中部分Ⅲ期患者（AJCC第四版分期）降级为AJCC第七版分期的Ⅱ期患者，缺乏有力的循证医学证据支持。在2010年《头颈部肿瘤综合治疗专家共识》中，认为对于T2N0M0的病例，目前缺乏化疗可以使其疗效获益的有力证据，建议单纯放疗；对于T1-2N1M0是否需要化疗目前仍存在争议，单纯根治性放疗或同期放化疗±辅助化疗均可采用，建议进行前瞻性随机临床研究明确化疗的作用。2011年中山大学肿瘤防治中心麦海强教授发表了第一个比较同期化放疗与单纯放疗对Ⅱ期（包括T1-2N1M0或T2N0M0伴咽旁间隙侵犯）鼻咽癌疗效的前瞻性随机对照Ⅲ期临床试验，肯定了同期化放疗在Ⅱ期鼻咽癌治疗中的重要地位。结果显示，以顺铂为基础的同期化放疗方案改善了Ⅱ期鼻咽癌患者的预后，使其总生存率、无进展生存率及无远处转移生存率的绝对获益分别为8.7%、10.1%、10.9%[3]。但是顺铂为基础的同期化放疗的急性毒性反应与单纯放疗相比较，患者胃肠道反应大，骨髓抑制较重，放疗毒性反应增加，耐受性较差[4]。

奥沙利铂是第三代的铂类化疗药，与顺铂相比有更广谱的抗癌活性且无交叉耐药性，在头颈部肿瘤治疗方面同样有效，其毒性反应与顺铂相比，胃肠道反应、血液学毒性都要轻[5-6]，而且奥沙利铂的这些毒性反应与放疗毒性没有重叠。Zhang等报道了奥沙利铂应用于局部晚期鼻咽癌同步放化疗的一个Ⅲ期临床研究，结果显示，同期放化疗组有更好的生存优势，而且不良反应小，血液毒性轻，与单纯放疗组相比，差异无统计学意义，胃肠道反应也比顺铂方案要轻，患者耐受性良好[7]。这也是我们研究选择奥沙利铂作为同步放化疗方案的原因。本研究应用每周奥沙利铂同期化疗方案联合放疗治疗II期鼻咽癌，试验组和对照组鼻咽部肿物的完全缓解率分别为90.6%及82.1%，差异无统计学意义；颈部淋巴结的完全缓解率分别为88.9%及65.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）；同期予以每周奥沙利铂化疗，并未显著增加放疗的急性局部毒性反应，患者可良好耐受。

综上所述，每周奥沙利铂单药方案同步放化疗能进一步提高II期鼻咽癌的近期疗效，同时未显著增加不良反应，值得推广应用。由于随访时间尚短，每周奥沙利铂同步放化疗方案的远期疗效评价还有待进一步随访观察。

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