一种特殊类型胆源性胰腺炎的综合治疗

周林荣 姚清深

(广西玉林市红十字会医院普外二区 广西 玉林 537000)

我院于2005 年3 月至2013 年12 月共收治38 例容易反复发作的急性胰腺炎病例，其主要特点是胆囊多发小结石，胆总管多无结石或梗阻，胰腺炎经内科治疗都能缓解，但是容易复发，具有一定的特殊性。现将其临床资料及治疗体会介绍如下:

1.临床资料

1.1 基本情况

全组38 例，女23 例，男15 例。年龄33 岁～78 岁，平均54.35 岁。共发作急性胰腺炎68 例次，平均1.2 次/人，其中:发作1 次胰腺炎者19 人，发作2 次胰腺炎14 人，发作3 次胰腺炎4 人，发作4 次胰腺炎1 人。27 例在急性腹痛发作后入我院确诊为急性胰腺炎，11 例在外院确诊为急性胰腺炎后转我院继续治疗。

所有患者均符合急性胰腺炎的诊断，具有如下特点:①有明确的结石性胆囊炎病史;②反复发作的胰腺炎;发作前无大量饮酒、暴饮暴食、高脂血症等诱因;③症状主要为上腹部疼痛，腹痛特点是先有右上腹绞痛或隐痛，而后出现左上腹或剑突下疼痛;④查体见右上腹或剑突下压痛反跳痛;⑤腹痛发作24 小时内查血淀粉酶明显升高(24 例急性期入院的患者血淀粉酶372 ～4108mmol/L，平均1461 mmol/L)，胆红素、转氨酶可有轻度上升;⑥全组病例经B 超检查，其中18 例经CT 检查，均证实胰腺炎、胆囊多发结石(或泥沙样结石);⑦4 例患者发生胰腺假性囊肿，没有患者出现脏器功能障碍。

1.2 治疗过程

入院后即行内科治疗，具体措施是禁食禁水、胃肠减压、抑制胰腺分泌、维持水电解质酸碱平衡和应用抗生素治疗。经保守治疗胰腺炎均有明显好转。34 例患者在经过保守治疗、急性炎症缓解后进行后续治疗，根据病情采取不同方法。可分三种情况:①影像学检查发现胆总管结石或综合分析疑有胆总管下端梗阻者，有两种处理:一种行内镜逆行性胰胆管造影+乳头括约肌切开术(ERCP+EST)，共5 例，5 例均在内镜下取出结石;一种行胆囊切除、胆总管切开探查、T 管引流术，共12 例，3 例探及胆总管结石。②胆总管下端未发现结石者15 例，行胆囊切除术。其中13例行LC 手术，2 例行开腹胆囊切除术。③有2 例并发胰腺假性囊肿的患者因囊肿直径大于5cm，出现压迫症状，在囊肿壁成熟(囊肿形成三个月或三个月以上)后行胆囊切除、胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y 吻合术。

1.3 治疗结果

全部病例均康复出院。切除胆囊26 例，术后解剖发现多发小结石。结石数最少2 个，最多20 个。均有直径小于0.5cm 的结石。胆囊病理检查结果为慢性胆囊炎。获得32 例随访，应答率84.2%(32/38)。随访时间6 个月～36 个月(平均18 个月)。

2.讨论

在我国，胆源性胰腺炎约占急性胰腺炎的55 ～65%［1］。近来胆囊多发小结石容易继发急性胰腺炎的观点受到重视［2，3］，发病患者在无饮酒、暴饮暴食或高脂血症情况下出现急性腹痛，入院查血淀粉酶显著升高，影像学检查仅发现胰腺轻度水肿和胆囊多发小结石，而胆总管内往往没有发现结石。由此我们对该病的发生过程进行思考:当胆囊有多发结石、并且有直径＜0.5cm 的小结石时，小结石容易经胆囊管排入胆总管内，在通过终末胆管时可致Oddi 括约肌水肿、痉挛，并有导致感染的胆汁向胰管内逆流，而引起胆源性胰腺炎［4］;如果结石的移动或嵌顿造成胆囊收缩与Oddi 括约肌开放不协调，则胰腺炎更容易发生。根据以上认识，我们对这类病人的治疗分急性期治疗和后续治疗两个阶段进行。

2.1 急性期治疗

急性期是指从发病到胰腺急性炎症消退、胆道病变获得缓解这段时间。由胆囊小结石所导致的急性胆源性胰腺炎，梗阻多为"一过性"的，经过早期的消炎解痉和胰腺休息治疗，胆总管水肿可以消退，Oddi 括约肌获得松弛，因此这一类患者多可经过保守治疗获得好转或痊愈。

2.2 后续治疗

胆囊多发小结石引起的胆源性胰腺炎虽经非手术处理可获得缓解，但因胆囊仍残留结石，所以手术切除胆囊才是预防胆源性胰腺炎复发的治本方法。根据上腹部B 超或CT 等影像学检查，结合急性炎症缓解的临床表现判断胆管内没有结石，如果影像学检查与临床表现不符合，则需要行ERCP 或MRCP 检查加以明确。对于"胆囊结石合并胆源性胰腺炎"的患者，原则上均先通过保守治疗，在急性炎症缓解后考虑做胆囊切除，条件适宜者首选LC 手术;对于存在胆总管结石梗阻的"胆源性胰腺炎"患者，可以考虑尽早完成ERCP 或ERCP+EST，待急性炎症缓解后2 期切除胆囊，也可考虑在手术时行胆总管切开探查。

3.结论

胆囊多发小结石引起的反复发作胆源性胰腺炎大多可以经保守治疗获得缓解和治愈。对于存在梗阻性黄疸或急性胆管炎的患者，早期行内镜介入治疗能防止胰腺的进行性坏死，阻断胰腺炎的病理进程。为预防胆源性胰腺炎复发，必须手术切除胆囊。

［1］ 陈权海，李清佩.急性胆源性胰腺炎的治疗和手术时机的选择［J］.中国实用外科杂志，1998，1:26 -27.

［2］ Chebli JM，Ferrari Junior AP，Silva MR，et al.Biliary microcrystals in idiopathic acute pancreatitis:clue for occult underlying biliary etiology.Arq Gastroenterol.2000 Apr-Jun;37(2):93 -101.

［3］ Kim WH，Lee KJ，Yoo BM，et al.Relation between the risk of gallstone pancreatitis and characteristics of gallstone in Korea.Hepatogastroenterology.2000 Mar-Apr;47(32):343 -5.

［4］ 《钱礼腹部外科学》，2007，11:691 -706.