尿路结石治疗方式的选择及进展

2015-03-25王梅秀

大家健康(学术版) 2015年13期

王梅秀

(贵州省肿瘤医院贵州贵阳 550003)

尿路结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我国泌尿系结石发病率为1% -5%，南方高达5% -10%;年新发病率约为150 -200/10 万人，其中25%的患者需要住院治疗。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3 大结石高发区之一。

泌尿系结石可分为上尿路结石、下尿路结石两种类型。前者包括肾结石和输尿管结石，而后者包括膀胱及尿道结石。目前治疗上尿路结石结石的方法有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分上尿路结石通过ESWL 和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL 和输尿管镜治疗有禁忌时。

近年来，随着体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展，特别是经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PNL)和输尿管镜碎石取石术的应用，使泌尿系结石的治疗取得了突破性的进展。开放性手术在肾结石治疗中的应用已经显著减少。在一些结石治疗中心，肾结石病例中开放手术仅占1% -5.4%。

1.药物疗法

在临床中，若尿路结石患者无明显症状，属于静止性结石，则无需给予手术治疗，可以定期随访，明确结石病变的具体状况，如果输尿管结石直径低于0.5cm，大部分患者能够随着尿液排出结石。利用超声、IVU 等手段，可以检查输尿管结石情况，了解是否有梗阻现象存在，观察是否存在肾积水现象，针对输尿管梗阻病例，要及时采取措施进行处理。

在尿路结石治疗中，患者可以采用药物治疗，经药物成分，能够溶解结石成分，临床中有几种常用治疗药物，例如柠檬酸钾就可以对复发性草酸钙结石进行治疗，别嘌呤醇可以使尿液碱性成分增加，使结石得以溶解。如果上述药物未能取得理想疗效，则可给予d 青霉胺、尿素酶抑制剂治疗。值得注意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不适合。［6］

2.手术治疗

2.1 输尿管镜取石术

逆行输尿管镜取石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)治疗肾结石以输尿管软镜为主，其损伤介于ESWL 和PNL 之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管镜配合钬激光治疗肾结石(小于2cm)和肾盏憩室结石取得了良好效果。［7］

气压弹道治疗是利用机械能达到治疗目的，不会对黏膜产生较大的损害，不过在碎石治疗的同时，可能会发生结石迁移现象，且这种治疗方式需要过度依赖工作通道，不适用于软镜治疗。超声技术的使用在碎石方面并未取得显著的疗效，常见应用设备是超声与气压弹道联合使用，即便结石直径较大，也可以取得较好的碎石效果，有资料表明，结石清除率超过89%［2］。输尿管镜在结石治疗中的应用也非常广泛，这种治疗方式可以缩短结石排净时间，取得更加显著的疗效。

有研究表明，针对近端输尿管结石病例，如果患者结石大小未超过1cm，治疗有效率约为56%，若结石体积超过1cm，则治疗有效率约为44%，对于远端输卵管结石病例而言，治疗有效率则可超过90%［3］。输尿管镜(URS)在尿路结石治疗中可以充分发挥作用，能有效缩短结石取出时间，控制复发率。

钬激光在尿路结石治疗中有着重要作用，这种治疗方式具备安全性高、副作用率低、出血量少等特征，即便患者结石坚硬、有出血倾向，也可采用这种治疗方式，手术适应症较广。

2.2 体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)

ESWL 的操作比较简单，治疗效果与结石大小有着较大关联，这种治疗方式有着较多优越性，具备高效性、非侵入性等特征，不过也存在一些缺陷，主要表现为术后并发症，因此，必须采取措施控制并发症发生率。有研究表明，这种治疗方式在直径低于2cm 的结石治疗中可以取得较好的效果，不过治疗存在一定禁忌症，例如有全身性疾病、出血倾向、病理性肥胖的患者，则不可采用这种治疗方式。

2.3 经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PNL)

现今，经皮肾镜取石技术在上尿路结石的治疗中发挥越来越重要的作用。2014 年中国泌尿外科结石治疗指南推荐适应症包括［5］:1)所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、大于等于2cm 的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2)输尿管上段L4 以上、梗阻较重或长径大于1.5cm 的大结石;或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL 无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3)特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石。PCNL 在结石体积超过2cm 的病例中能够取得较好的疗效，特别对于鹿角形结石病例，可取得更加显著的疗效，结石大小不会对这种治疗方式的疗效造成太大影响，不过术后要注重观察患者是否存在并发症，治疗需要较高的费用。

2.4 开放手术治疗

以往主要利用开放手术对患者进行治疗，现阶段，开放手术为从属地位，主要原因在于这种手术方式存在较多的局限性，部分经内镜治疗失败、复杂肾结石等患者可以给予开放手术治疗。对于基层医院而言，因医疗条件较差，未添加微创设备，多为患者实施开放手术治疗。对于设备条件较好的医院，则采用微创手术治疗，可取得显著疗效。

2.5 综合治疗

部分尿路结石病例的症状与表现非常复杂，若想去的显著的取石效果，不能单纯采用某一种治疗方式，针对病情复杂的病例，必须给予多种手术方式，对患者给予综合治疗。部分患者经体外冲击波碎石治疗且治疗失败后，可给予PCNL 与输尿管镜对其进行治疗，甚至将这两种治疗方式结合起来应用，能够获取更加显著的效果。在治疗过程中，要将每种治疗方式的优势充分考虑到，尽量防止不良事件的发生，缩短治疗时间。

随着医疗技术与科技的不断进步、发展，大部分尿路结石患者都可通过微创手术治疗，取得较好的效果。除此之外，在治疗过程中，还需考虑到患者结石的具体情况，与结石特征相结合，对患者进行治疗，制定最合理、科学的治疗方案，便于提高临床疗效。

有研究表明、经皮肾镜、输尿管镜等手术不会对患者身体造成太大损伤，且近几年，很多患者都选用这几种手术方式进行治疗，效果较为显著［4］。临床治疗中还要考虑到并发症的控制，提高治疗安全性与可靠性。