本院14006份住院病案终末质量分析及对策

骆红山 胡靖琛

本院14006份住院病案终末质量分析及对策

骆红山 胡靖琛

目的 总结终末病案不合格原因,进一步提高湖北省新华医院病历书写质量。方法 收集本院2014年1月～2014年6月14006份住院病历统计分析，总结缺陷内容及原因。结果 2014年1月～2014年6月本院仍有10份乙级病历和7份丙级病历，甲级病案率为99.88%。结论 应进一步加强本院病历书写质量培训，提高各级医师对重要评估项目的重视,加强医师的教育培训。

病案；终末质量；统计；分析

病案具有医疗、研究、教学、医院管理、医疗纠纷和医疗法律依据及历史等重要作用,提高病案书写质量是发挥病案信息作用的基础［1］。随着医疗服务项目和服务数量快速增长,病案也逐年增多,病案管理已经成为医院医疗服务质管理、减少医疗纠纷、维护医院良好医疗环境的重要环节［2］。病案质量管理是医疗质量管理的基础，是医疗质量的保障，病案质量监控对于促进医院的医疗水平和服务水平有重要意义。随着医疗机构病案作用的变化,病案的质量控制愈显重要。本文收集湖北省新华医院2014年1月～2014年6月住院病历进行统计分析，并针对出现的问题提出改进工作的措施,以进一步提高本院病历书写质量，满足病案质量管理发展的需求。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2014年1月～2014年6月14006份住院病历。

1.2 评审依据 依据2008版医疗机构病历书写规范和湖北省病历书写质控考核评分标准。评分分级：甲级≥90分,乙级＜90分且≥75分,丙级＜75分。甲级为合格病历,乙级和丙级为不合格病历。

1.3 质控方法 质控医师对收回的住院病历进行逐一评审,对不合格的乙级和丙级病历及时反馈给临床住院医师,督促其及时修改；对合格的甲级病历,也向管床医师反馈,抽时间到病案室进行修改和完善。每月对上月全院住院病历书写质量进行统计,将统计和分析结果上报到医务部和质量管理办公室。医务部每月将不合格的乙级和丙级病历列入医师不良执业行为。在医院内网上进行公示，并与科室当月绩效挂钩。

1.4 统计方法 收集统计各科病历总数、甲级病历数、乙级病历数、丙级病历数和甲级病案率，总结病历存在缺陷内容。

2 结果

2014年1月～2014年6月全院各科共有出院病案14006份，其中甲级病案13989份，乙级病案10份，丙级病案7份，甲级病案率99.88%。乙级病历主要存在问题：缺出院记录4份；输血同意书非本人签名缺授权委托书3份；胃镜同意书非本人签名缺授权委托书2份；缺死亡病例讨论1份。丙级病历主要存在问题：缺胃镜同意书3份；缺手术记录2份；缺病程记录1份；缺磁共振增强同意书1份。合格的甲级病案存在的主要缺陷如下：（1）有医嘱，缺心电图、CT、胸片、骨密度测定、病检、眼底照相、磁共振、动态脑电图、彩超报告单等；（2）住院志医师填写的陈述者姓名与陈述者签名前后不一致；（3）缺临时和长期医嘱；（4）首页责任护士未签名；（5）缺临时医嘱；（6）住院志TPRBP空缺；（7）缺长期医嘱；（8）首页操作未填，首页住院医师姓名打“-”填写不规范；（9）会诊记录单缺会诊意见及建议；（10）首页、医嘱打印不清晰；（11）住院志打印颠倒；（12）大病历张冠李戴。

3 讨论

3.1 原因分析 本院2014年1月～2014年6月期间仍存在乙级病历和丙级病历，且乙级和丙级病历中缺失的内容均为重要项目的缺陷。其中重要项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整性,不能客观反映疾病的发生发展及诊断和治疗的过程，会对患者的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。各级医师必须警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目给以重视。

病历缺陷出现的原因,本研究分析如下：（1）部分医师对病历书写不够重视，法律意识淡薄，自我保护意识不强，未认识到病案在医疗保险、医疗纠纷、医疗事故评定中的法律依据作用,对签署知情同意书和授权委托书不够重视,导致缺失或书写缺陷；（2）部分科室出院患者多，医师数量不足，导致病历不能及时完成；（3）部分医师工作不认真,责任心不强,未及时检查出院病案,造成医嘱或会诊单缺失；（4）试用期医师和进修医师没有经过培训，对《病案书写基本规范》掌握不够；（5）部分医师基本功不扎实，基础理论相对薄弱，诊疗计划不具体，缺乏实质内容；（6）病案管理制度不严,在收集和整理过程中时有遗漏重要资料情况；（7）报告单交接制度不严或有的患者出院后报告单未及时送还，造成报告单未及时粘贴于病案中；（8）环节质量控制薄弱，科室内部缺乏质量监控，造成终末质控工作量增加。

3.2 对策

3.2.1 加强全员教育、培训 病案从建立、形成、收集、整理、归档到应用,每个环节都有许多工作人员，包括医生护士和病案管理人员等参与,病案管理技术人员应更多学习临床医学知识,临床医师也应了解病案管理工作流程特点和病案、统计知识。因此,医院应有计划、有组织地对医务人员进行教育和培训,包括专业知识、质量管理方法及法律法规等专业教育或专项培训，例如国际疾病分类及手术操作分类的相关知识培训,规范诊断名称和手术操作名称,组织医务人员认真学习《病案书写基本规范》及《医疗事故处理条例》,提高法律意识,增强质量意识,提高参与质量活动的积极性和质量管理能力。加强医护人员对病案重要性的认识,提高素质,强化基本功训练,提高书面表达能力及综合分析能力，提高病案书写质量［3］,并将病案质量的好坏与科室的绩效考核挂钩。

3.2.2 健全医院规章制度 完善的规章制度是确保病案质量控制工作的根本保障。医院应根据实际工作需求,确定切合实际的病案管理规范,健全医务人员及病案管理人员的岗位职责,同时依据管理规范及规章制度,将医院的病案质量管理落实到实处。制度的执行既有严肃性又要人性化，不同阶段执行的方法不同，目的是提高医疗质量，减少医疗纠纷［4］。

3.2.3 完善四级质量监控 严格病案质控是落实依法治档的有效手段［5］。医院领导、医务部、护理部、门诊部等职能部门和各临床、医技科室领导对病案书写、医疗、护理、医技检查等内在质量和外在管理质量的重视程度及管理水平,是保证病案书写质量的关键因素。完善而强有力的管理组织,严格而有效的管理措施及统一的病案书写规范,是写好病案的可靠保障。因此针对出现的问题,医院应在全员参与的基础上，建立和完善四级病案质量监控组织。（1）科室一级病案质量监控：科室是保证病案质量的基础［6］，住院医师应认真及时地书写病案,主治医师对住院医师的病案质量实行质量控制,应经常性地自查和自控本病房的病案质量,指导和督促住院医师按标准完成每一份住院病案,保证记录及时、准确、完整、真实。科主任或病区主任医师应检查、审核主治医师对住院医师病案质量控制的结果,并负责分析有关资料,确定诊断及治疗方案,提高病案内涵质量。（2）医务处二级病案质量监控：医务处是医疗行政管理主要部门,每月应定期和不定期,定量和不定量地抽检各病区病案,从中查出病案内涵质量各种问题。（3）病案科工作人员的三级病案质量监控：病案科管理人员对收取病案、整理病案、编目、归档、病案质量检查,有严格检查把关的责任。病案检查医师应对每份出院病案进行严格的质量检查,主要包括病案的基本信息是否准确完整、各级医师的签名是否齐全、病程记录是否及时规范、辅助检查报告单是否标注等,定期将检查结果向领导及医疗行政管理部门汇报,并向相关科室和个人反馈检查结果。将病案缺陷定期总结，针对重点科室和重点医师进行专项培训，不断提高医务人员的知识水平［7］。（4）病案管理委员会四级质量监控：主任委员和副主任委员应定期或不定期地普查与抽查全院各科病案,审查和评估各科的病案质量,特别是内涵质量。如有乙级和丙级不合格病案或反复书写病案不合格医师,应采取措施,进行病案书写的基本功训练。应发挥病案管理委员会的权威作用,不断提高病案的内涵质量和管理质量。

3.2.4 定期总结和反馈 医务部应每月将病案质量检查结果汇总,召开病案质量反馈会,通报病案存在缺陷,展开讨论,对发现的重点问题及共性问题进行分析,以利进一步改进。落实奖惩机制,对质控中发现的不合格的乙级和丙级病历向科室反馈,予以处罚,对评出的优秀病历给予奖励。

3.2.5 可持续性改进 病案室质控医师从事的是日常质量监控工作，承担主要的质控工作。由于个人的专业限定，因此在质控工作中应加强与临床医师的联系。应更重视运行病案质量监控,抓好环节质量管理，定期到病区检查运行病历质量［8］。可持续改进是促进病案质量不断完善和提高的有效措施，对于质量监控中发现的问题，质控医师应重点收集流程在运行方面的资料，剖析流程与出现问题的联系，并寻找更严谨、先进的流程和工作方式，从而提高病案管理及质量监控水平。

[1] 郑金龙，宫辉．病案书写质量的主要缺陷与对策[J]．中国病案，2009，10（9）：17-18.

[2] 刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会,2011, 24(3):53-54.

［3］ 曹兆华．4375份病案缺陷原因分析及策略[J]．中国病案，2011，12（7）：25-26.

［4］ 张永文，努尔古．病案质量管理在医疗纠纷中的影响[J]．中国病案，2012，13（3）：23-24.

[5] 黄鹏程,张欣.病案质量持续改进的必要性[J].中国病案,2012, 13(2):15-16.

［6］ 高玲玲，姜新萍．对于提高医院病案质量管理措施的体会[J]．当代医学，2013,19（2）：21-22.

［7］ 杨成，李晓晴，王建华，等．3963份运行电子病历质量分析[J]．中国病案，2012，13（5）：23-24.

[8] 张剑非.6433份终末病案的质量分析及对策[J].中国病案,2012, 13(6):2-3.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.007

湖北 430015 湖北省新华医院病案室 （骆红山 胡靖琛）