经阴道局部病灶切除术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠40例

西安市第四医院 (西安710004)

代维栋 张顺仓



经阴道局部病灶切除术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠40例

西安市第四医院 (西安710004)

代维栋 张顺仓

目的：观察经阴道局部病灶切除术治疗子宫瘢痕部妊娠的安全性及有效性。方法：40例子宫瘢痕部位妊娠患者经阴道行局部病灶切除术为治疗组,30例给予双侧子宫动脉栓塞后行宫腔镜下清宫术的患者作为对照组。观察两组术中出血量、住院天数及术后1周β-HCG水平变化。结果：治疗组术后1周血清β-HCG下降幅度为0.8±0.13,对照组为0.52±0.24；术中出血量治疗组平均为50±24 ml,对照组为143±60 ml；平均住院日治疗组为4.7±2.4 d,对照组为7.2±3.1 d。两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：经阴道局部病灶切除术治疗子宫瘢痕部妊娠具有安全性高、术中出血少、住院天数短等、术后恢复快等优点。

子宫瘢痕部位妊娠属于异位妊娠中比较少见的一种特殊类型,因孕囊着床于前次剖宫产的瘢痕处,局部瘢痕缺乏肌纤维组织,不能有效收缩达到止血效果,故终止妊娠手术常有难以控制的出血,严重者需要手术切除子宫。本研究探讨子宫剖宫产瘢痕部位妊娠患者经阴道局部切除术治疗的临床价值。

资料与方法

1 一般资料 治疗组为我院2012年1月至2014年11月收治的40例剖宫产子宫瘢痕部位妊娠患者,年龄26～34岁,平均28.2岁,妊娠周数7～9周,平均8.6周。对照组为同期入院的同类患者30例,年龄22～39岁,平均30.7岁，妊娠周数7～9周,平均7.4周。患者入院后经阴道超声诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠,局部孕囊直径3～6 cm,有或无心管搏动,无阴道流血,部分患者阴道流血量少于月经量,无下腹痛、发热等其它症状,所有患者入院时无急性大出血,血压、脉搏正常。入院后常规检查血常规、凝血功能、肝肾功、血清β-HCG。临床排除不全流产。两组患者孕囊直径、术前血清β-HCG水平检测差异无统计学意义。

2 方 法 治疗组患者直接行全麻下经阴道局部病灶切除术,患者取膀胱结石位,常规消毒铺巾，于膀胱沟下方横行切开阴道前壁,打开子宫膀胱腹膜反折后上推膀胱,暴露局部瘢痕,切除局部瘢痕并利用钳刮术清理局部病灶，1-0合成线连续缝合子宫前壁切口及阴道前壁。对照组患者先行介入手术,经右侧股动脉穿刺分别进入左侧和右侧子宫动脉,显影成功后注入氨甲喋呤50 mg。并用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉,术后3 d内行宫腔镜下清宫术。观察两组患者术中出血量、住院天数、术后1周血清β-HCG下降比值。

3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据,结果以均数±标准差表示，以t检验比较术中的出血量、住院天数以及治疗前后β-HCG 的下降水平,检验水准取α=0.05。

结 果

两组患者术中出血量、住院天数、术后1周血清β-HCG下降比值比较，见附表。两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。40例经阴道手术患者术后恢复良好,阴道流血量少,无并发症出现。30例宫腔镜下清宫术患者其中7例可见子宫下段前壁有憩室形成凸向膀胱,并有活动性出血,经保守治疗成功。

附表 两组患者术中出血量以及血清β-HCG下降水平比较

注：与对照组比较,*P<0.05

讨 论

子宫瘢痕部位妊娠属于剖宫产的远期并发症之一。1978年Larsen及Solomon首次报道提出剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(CSP)的概念。文献报道CSP发病率为1∶1800～1∶2216，约占总体剖宫产史妇女的0.15%,占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1%[1]。近10余年,其发病呈上升趋势。CSP 的病因和发病机制可能是剖宫产损伤子宫壁,造成子宫肌层的连续性中断,形成与宫腔相通的窦道或细小裂隙,再次妊娠时,孕囊通过窦道或裂隙侵入子宫肌层[2-3]。

剖宫产病史及超声检查为主要诊断依据，经腹部超声有利于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度；经阴道超声利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系。其病理类型分两种，一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症；另一种是绒毛深深地植入瘢痕中，孕早期即发生出血甚至子宫破裂,危险性极大[4]。

对CSP行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血,失败率为62.9%～76.2%[5]。故一旦确定为CSP，不可轻易做吸宫或刮宫手术。CSP治疗方式多样化,药物治疗有米非司酮，MTX局部或者全身化疗,手术方式有介入后行清宫术,宫腔镜下手术、腹腔镜下手术或开腹手术,但均对病例选择有一定的限制,MTX治疗有效,但疗期长,并且有治疗失败的可能[6]。治疗期间随时会发生严重子宫出血。子宫动脉栓塞24 h后行刮宫手术,此时手术安全,出血很少,但对于外生型或者局部肌层菲薄有子宫穿孔的危险。

近年来,随着妇科微创手术的开展,经阴道手术重新被妇产科医生重视,因其经自然腔道、具有侵袭性小、操作简单创伤小、恢复快等优点,国内外均有经阴道子宫切开清除CSP病灶治疗成功的报道,治疗效果良好,但临床缺乏普及[5]。CSP患者可采用经阴道局部病灶清除术,经阴道纵向切开宫颈和子宫下段前壁,直视下清除病灶并行子宫修补术。本研究治疗组患者经阴道手术均为横行切开子宫下段并切除瘢痕组织。经阴道手术治疗是在直视下取出孕囊,将原瘢痕切除后重新缝合,恢复局部解剖结构,避免了局部憩室的形成,具有微创、直视的优点。术前无需介入治疗,避免了药物治疗的副作用。手术时间短,不需使用特殊器械。手术切除原剖宫产瘢痕,以免下次妊娠再次发生剖宫产瘢痕妊娠。术中出血少，安全、有效。降低了患者的精神压力和经济负担。

总之,经阴道局部病灶切除术治疗子宫瘢痕部位妊娠是一种安全、简单、有效的微创手术方式,但术者必须有熟练的经阴道手术技能。

[1] Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,etal.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,21(3)：220-227.

[2] Fylstra DL.Ectopic pregnancywithin a cesarean scar：a review[J].Obstet Gynecol Surv,2011,57(8)：537-543.

[3] Godin PA,BassilS,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertil Steril,2010,67(2)：398-400.

[4] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010，16(6)：592-593.

[5] Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012,17(1)：14-29.

[6] 于翠革,黄剑峰,李 玢,等.选择性子宫动脉栓塞联合清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠53例[J].陕西医学杂志,2014,43(10)：1343-1344.

(收稿：2015-01-15)

Effects of transvaginal therapy in patients with cesarean scar pregnancy

Xi’an NO.4 Hospital (Xi’an 710004)

Dai Weidong Zhang Shuncang

Objective：To observe the effects of transvaginal local lesion resection and uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy.Methods：40 patients were cured by transvaginal local lesion resection.30 patients in control group were received uterine curettage under hysteroscopy after embolization of bilateral uterine arteries,After the treatment,the vaginal bleeding was measured in surgery,we observed the hospitalization days between groups,and the reduction of serum beta-human chorionic gonadotropin (β-HCG) 7 days after the treatment was evaluated. Results：The amount of vaginal bleeding in control group was 143±60 ml,and that in observed group was significantly reduced as was 50±24ml.The change of β-HCG was Respectively 0.52±0.24 in control group and 0.8±0.13 in observed group.There was statistical differences in the change of β-HCG Between groups. Average hospitalization days in observed group was 4.7±2.4 days which was significantly shortened,compared with 7.2±3.1 days in control group.Conclusion：Transvaginal local lesion resection appeared the advantages of less bleeding, better effects and shortened hospitalization days. It is a safe and effective treatment in Patients with Cesarean Scar Pregnancy.

Cesarean Section Cicatrix Pregnancy Colpotomy

剖宫产术 瘢痕 妊娠 阴道切开术

R714.22

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.014