急性胰腺炎患者淋巴细胞和中性粒细胞的动态变化及意义*

西安交通大学第二附属医院(西安710004)

常建同 张心武 纪宗正 白郑海 张 帅 李步荣▲



急性胰腺炎患者淋巴细胞和中性粒细胞的动态变化及意义*

西安交通大学第二附属医院(西安710004)

常建同 张心武 纪宗正 白郑海 张 帅 李步荣▲

目的：分析急性胰腺炎(AP)患者血液淋巴细胞和中性粒细胞的动态变化及意义。方法：检测668例AP患者血液淋巴细胞和中性粒细胞计数。结果：AP患者淋巴细胞和中性粒细胞发生了动态规律性变化。AP初期淋巴细胞降低,中性粒细胞升高,从对照组到轻度 AP、中度 AP和重度 AP(SAP)逐渐变化(P<0. 05)。AP病情、型别越重,淋巴细胞降低幅度越大,中性粒细胞升高幅度越大。结论：AP淋巴细胞和中性粒细胞发生了动态规律性变化,其变化程度与AP病情的严重程度有统计学意义,淋巴细胞计数变化提示有免疫功能的变化。动态检测淋巴细胞和中性粒细胞有助于AP的临床分型、预后判断和病程进展分期,为治疗提供依据。

急性胰腺炎(AP)是常见急危重症，重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险、病死率高,发病机制尚不清楚。全身炎症反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征(CARS)是AP病情发展的重要因素和机制,淋巴细胞与细胞因子和炎症介质关系密切。我们在临床工作中观察到AP患者淋巴细胞减少、中性粒细胞增多的现象,本研究进一步探讨淋巴细胞和中性粒细胞在AP的动态变化及意义。

对象与方法

1 对 象 实验组为2009年1月至2014年6月收治的AP患者668例，男359例，女309例，年龄16～82(平均46.8)岁；均为首次发病,发病24h内入院。其中轻度 AP(MAP)组198例、中度 AP(MSAP)组334例和重度 AP(SAP)组136例,符合AP的临床诊断及分型标准[1]。对照组为随机抽查的同期结石性胆囊炎(CC)患者206例,男97例,女109例,年龄19～88(平均45.8)岁；CC组与AP组性别、年龄构成差异无统计学意义。全部病例无血液病史和两周内服相关药物史。

2 方 法 CC患者清晨空腹采静脉血2ml(抗凝)。AP患者于入院时、次日清晨空腹采静脉血2 ml(抗凝)，后定期复查。采用全自动分析仪检测血常规。

结 果

1 AP不同型别淋巴细胞与中性粒细胞的动态变化 见图1～3。AP患者中性粒细胞有不同程度的升高。MAP初期中性粒细胞于发病3 d内到达高峰,随后很快下降,多于发病5 d内恢复正常。MSAP和SAP中性粒细胞于发病3 d内到达较高水平,随后轻微下降,于发病第8～12天到达高峰。AP患者淋巴细胞有不同程度的降低,随病情好转而恢复正常。MAP初期(发病3 d内)淋巴细胞轻微降低,后随病情好转而回升,多于发病7 d恢复到到正常,波动较小。MSAP和SAP初期(3 d内)淋巴细胞多明显降低,后在降低的基础上出现向上的反向波,波动较大,缓慢恢复。不同型别的AP,淋巴细胞和中性粒细胞发生了规律性变化,变化程度和方向均有不同。MAP初期淋巴细胞下降,而中性粒细胞上升,后恢复；MSAP和SAP淋巴细胞向上的反向波与中性粒细胞高峰同向,并且两者发生时间比较接近。

2 AP发病第2天不同型别AP淋巴细胞统计分析 见附表。发病第2天不同型别AP淋巴细胞对照比较，MAP组比对照组降低(P<0.05)；MSAP组比MAP降低(P<0.05)；SAP组比MSAP组降低(P<0.05)。发病第2天淋巴细胞降低在AP不同型别之间有统计学意义。

3 AP发病第2天淋巴细胞与中性粒细胞对照 见附表。AP初期,血液中性粒细胞升高，并且升高幅度随AP病情、型别加重而增加：对照组在正常参考值内,MAP组轻度升高,MSAP明显升高,SAP大幅度升高(P<0.05)。AP初期，血液淋巴细胞降低，并且降低幅度随AP病情、型别加重而增加：对照组在正常参考值内,MAP组轻度降低，MSAP明显降低，SAP大幅度降低。AP初期,病情、型别越重,中性粒细胞升高幅度越大,淋巴细胞降低幅度越大。

附表 淋巴细胞和中性粒细胞统计分析(109/L)

注：正常参考值淋巴细胞1.5～4.0×109/L,中性粒细胞2.0～7.0×109/L

讨 论

重症急性胰腺炎(AP)病情凶险、并发症多、病死率高,是临床大难题。胰酶消化作用、白细胞过度激活-炎症介质级联瀑布效应、肠道细菌移位-组织继发感染、微循环障碍是发生SAP的重要机制和环节,早期(发病1周内)SIRS所导致的多器官功能障碍综合征(MODS)和后期(发病1 周后)继发胰腺感染是SAP的主要死亡原因；但是目前对SIRS特别是CARS知之甚少[2]。动物实验表明,AP病程中CD3+淋巴细胞明显下降，CD8+淋巴细胞轻度增高,CD4+/CD8+明显下降,CD3+/CD19+明显上升；提示在AP病程中存在免疫系统的紊乱[3]。

本研究不同型别的AP中性粒细胞升高程度不同，发生了规律性动态变化，其升高程度与AP病情的严重程度有统计学意义。MSAP和SAP中性粒细胞升高幅度大,并且出现二次波峰，验证了白细胞过度激活—炎症介质级联瀑布效应学说和炎症二次波峰学说。不同型别的AP淋巴细胞降低程度不同,发生了规律性动态变化,其降低程度与AP病情的严重程度有统计学意义；提示淋巴细胞生成受到不同程度的抑制。MSAP和SAP后期淋巴细胞升高出现向上的逆向波，特别是SAP出现高于正常参考值的峰值，提示淋巴细胞被阶段性激活甚至过度激活。

胰腺微循环障碍是AP发病的始动或者促进因素之一。D-二聚体(D-D)是交联纤维蛋白被纤酶水解后形成的一种特异性降解产，其水平升高表明体内有纤维蛋白血栓形成和继发性纤溶发生，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。AP患者血浆D-D水平升高,提示AP存在微循环血栓形成和继发性纤溶的改变。我们进一步研究AP病程中白细胞和D-D的动态变化[4]。注意到二者在升高的程度以及波形方面有密切关系：SAP病程中D-D大幅度升高，于发病3 d内到达较高水平，于发病第4至8天到达高峰,后下降；SAP白细胞明显升高,发病 3 d内达到较高水平，后下降,于发病8～12 d再次升高出现二次高峰。研究提示了炎症反应与微循环障碍的相互促进的关系提示：凝血系统激活、微血栓形成、微循环障碍导致组织缺血，加重了炎症反应和损伤，并且出现了缺血再灌注损伤，引起白细胞再次升高、出现二次高峰。

免疫应答分为固有免疫应答(非特异性免疫)和适应性免疫应答(特异性免疫)，固有免疫应答诱导适应性免疫应答。固有免疫应答发生迅速，应答时相分为瞬时固有免疫应答(4 h内)、早期固有免疫应答(4～96 h内)和适应性免疫诱导阶段(96 h以后)。淋巴细胞是特异性免疫细胞，是机体免疫应答功能的重要细胞成分，受抗原激活即分化增殖，产生效应细胞，行使其免疫功能。淋巴细胞的增殖受神经体液和非特异性免疫等因素影响[5]。小肠为体内最大的细菌库和淋巴库，肠粘膜含淋巴细胞数量最多，远高于其它淋巴组织，分散于上皮细胞层中和固有层疏松结缔组织中。胃肠道粘膜是最容易发生缺血而且对缺血缺氧最敏感的器官组织之一，小肠缺血再灌注损伤会引起局部组织损害，粘膜屏障功能受损，导致肠内细菌和内毒素移位到体循环，引起网状内皮系统发生系列反应，进而导致大量相关介质及细胞因子释放，因此小肠被称为“创伤后多脏器功能衰竭的起源”或“二次打击的起源”。

本研究AP初期淋巴细胞降低可能是急性应激反应和固有免疫应答调节所致,SAP淋巴细胞在降低的基础上升高出现向上的逆向波，为淋巴细胞过度激活所致。根据SAP病程中淋巴细胞、中性粒细胞以及D-D动态规律性变化的时间顺序,推测炎症反应、微循环障碍、缺血再灌注损伤加重了肠粘膜屏障损伤、促使肠道细菌移位,肠道细菌移位过度激活淋巴细胞,从而过度激活中性粒细胞,形成了SAP后期中性粒细胞和白细胞的二次波峰。

总之,AP病程中淋巴细胞和中性粒细胞发生了动态规律性变化,其变化程度与AP病情的严重程度有统计学意义；动态检测淋巴细胞和中性粒细胞助于AP的临床分型、预后判断和病程进展分期,为治疗提供依据。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[J].胃肠病学,2013,18(7)：426 -433.

[2] Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,etal. Classification of acute pancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut,2013,62 (1)：102 -111.

[3] 王 皓,王 昀,田青山,等.急性胰腺炎大鼠外周血淋巴细胞亚群的变化[J]. 河北医药,2013,9(35)：2574-2576.

[4] 常建同,纪宗正,白郑海,等.急性胰腺炎D-D和FDP的动态变化及意义[J].临床外科杂志,2014,22(2)：34-36.

[5] 袁育康.医学免疫学[M].北京：科学出版社,2010：102-104,155-156.

(收稿：2015-02-22)

Dynamical change and significance of lymphocyte and polymorphonuclear neutrophils in acute pancreatitis

The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710004)

Chang Jiantong Zhang Xinwu Ji Zongzheng et al

Objective：To investigate dynamical change and significance of lymphocyte and polymorphonuclear neutrophilsi(PMN) in acute pancreatitis(AP).Methods：To detect blood lymphocyte and polymorphonuclear neutrophils count of 668 cases of AP patients in our hospital from Jan 2009 to Jun 2014. Results：Lymphocyte and PMN changed dynamically and regularly. In initial stage of AP, lymphocyte decreased and PMN increased gradually from CC group to MAP,MSAP, to SAP, there was statistical significance (P<0.05). The more serious the condition and grade of AP were, the more lymphocyte decreased and PMN increased. Conclusion： Lymphocyte and PMN change dynamically and regularly, and there is statistical significance (P<0.05) between the change severity and the condition severity of AP. Change of lymphocyte count implies immune function change. Dynamical detection of lymphocyte and PMN is helpful for clinical classification, prognosis evaluation and course staging,consequently provides the basis of treatment for AP.

Pancreatitis,acute necrotizing Lymphocytes Neutrophils Immunity

*陕西省科学技术研究发展计划项目[2008K14-02(4)]

胰腺炎,急性坏死性 淋巴细胞 中性白细胞 免疫力

R576

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.015

▲通讯作者