新生儿出生2小时接种疫苗急性过敏性休克死亡1例

于庆海　董彦会　孙利军　杨明亚(河北省平泉县第二医院内科　河北　平泉　067500;河北省平泉县第二医院外科　河北　平泉　067500)

新生儿出生2小时接种疫苗急性过敏性休克死亡1例

于庆海1董彦会1孙利军2杨明亚2
(1河北省平泉县第二医院内科河北平泉067500;
2河北省平泉县第二医院外科河北平泉067500)

摘要1例出生2小时男婴接种卡介苗、乙肝疫苗、乙肝丙种球蛋白后突发死亡。新生儿父母体健，家族均无遗传病、精神病、癫痫及过敏史。产前彩超检查胎儿发育正常。产后新生儿外观健康，Apgar评分10分。因产前新生儿母亲检查HBsAg( + )，HBcAb( + )。新生儿出生后100分钟分别乙肝疫苗10微克肌注，乙肝免疫球蛋白100IU肌注，卡介苗0. 1ml皮内注射，接种全过程按照程序进行，操作规范。接种护士均具有相关资质。接种20分钟后新生儿哭声异常，经胸外按压、人工呼吸等救治，抢救无效死亡。事后为明确死因，医患双方提出申请，经医学会及公安局法医进行尸体解剖，病理学检查，死因为过敏性休克死亡。后经预防接种异常反应调查诊断专家组会诊，确诊为预防接种异常反应引起的死亡病例。

关键词新生儿;乙肝疫苗;卡介苗;乙肝丙种球蛋白;过敏性休克;死亡

Birth two hours of vaccination acute anaphylactic shock and death 1 case

Yu Qinghai，Dong Yan－hui，Sun Lijun，Yang Mingya( The Second Hospital of Pingquan County，Hebei Province 067500)

Abstract Baby boy born one case two hours BCG，hepatitis B vaccine，hepatitis B sudden death after gamma globulin. Abled new parents，the family had no genetic diseases，mental illness，epilepsy and allergies. Prenatal ultrasonography normal fetal development. Postpartum Newborn Appearance health，Apgar score 10 points. Because new mothers prenatal check HBsAg ( + )，HBcAb ( + ) . 100 minutes after birth were 10 micrograms intramuscular injection of hepatitis B vaccine，hepatitis B immunoglobulin 100IU intramuscular，intradermal injection of 0. 1ml of BCG vaccination in accordance with the whole process proce-dures，and operating norms. Vaccination nurses have the relevant qualifications. 20 minutes after inoculation abnormal crying newborn through chest compressions and artificial breathing treatment，she died. In order to clarify the cause of death afterwards，both doctors and patients filed by the Medical Association and the Public Security Bureau forensic autopsy，pathology，died as anaphylactic shock and death. Abnormal reaction after vaccination survey diagnosis expert consultation，diagnosed as deaths caused by abnormal reaction to vaccination.

Keywords Newborn; hepatitis B vaccine; BCG; hepatitis B gamma globulin; anaphylactic shock; death

近年来婴幼儿接种疫苗发生药物不良反应事件较多。新生儿出生2小时内接种疫苗突发过敏性休克死亡，临床上未见报道。我院发生1例，现报告如下:

1.　临床资料

新生儿母亲邢某，34岁，汉族，农民，孕9个月来我院。既往孕2产2，无流产及死胎。有2次剖宫产手术史，所生2个女儿均体健。平日月经正常。末次月经2012年3月8日。预产期2012年10月30日。新生儿父母两家家族均无遗传病、精神病、癫痫、过敏史、惊厥史。本次要求剖宫产手术。术前检查HBsAg( + )，HBeAg(－)，HBcAb( + )，余未见异常。术前彩超检查胎儿发育正常。2012年12月8日14: 50经剖宫产娩出一男婴，清理呼吸道后，哭声响亮，外观无畸形，Apgar评分: 1分钟，5分钟，10分钟均10分。经查体整体评估为健康男婴。15: 10右上臂三角肌外侧维生素K1 3毫克肌注，观察20分钟无异常反应。16: 30右上臂三角肌外侧乙肝疫苗10微克肌注; 16: 32右大腿中段外侧乙肝免疫球蛋白100IU肌注。16: 33左上臂三角肌外下缘卡介苗皮内注射0. 1ml。16: 52家属发现新生儿哭声异常，经查看新生儿面色稍白，眼眶周围稍青，口唇欠红润，刺激足跟反应差，哭声弱，因我院无儿科，医嘱立即抱新生儿去县医院儿科诊治。于17: 10县医院查体:周身灰白，颜面发绀，呼吸心率均无，立即给予胸外按压、人工呼吸，并给予1: 10000肾上腺素0. 25ml，肌注，继续胸外按压、人工呼吸，双侧鼻腔可见少许粉红色分泌物，心率、呼吸仍均无，5分钟后再给予1: 10000肾上腺素0. 25ml肌注，持续抢救约30分钟( 17: 10－17: 40)，抢救无效，临床死亡。

事后为明确死因，医患双方提出申请，市医学会及公安局法医进行尸体解剖病理学检查。2013年1月8日《尸检病理学诊断报告书》死因分析为过敏性休克死亡。

2.　尸检病理资料

肉眼检查:

体表检查:死者男婴，身长45cm，发长1cm。发育正常，头颅及四肢无畸形，双手甲床呈暗红色。面色略白，角膜轻度浑浊，双侧瞳孔直径约0. 5cm。口鼻腔无分泌物。尸僵存在各大关节，尸斑存在于后背及臀部皮肤。体腔检查:常规自颈至耻骨联合"一"字形打开胸腹腔。胸、腹腔壁层光滑，各脏器及位置无明显异常。两侧胸腔无积液，肠管胀气，部分结肠呈暗红色，肠管内可见暗绿色胎便。提取胸腹腔脏器。常规切开头皮，锯开颅骨，颅腔内少量血性渗出物，完整提取脑组织。内脏器官检查:脑:重325g，体积10. 0x8. 0x6. 5cm。大脑两半球对称，脑回增宽，脑沟变浅，表面血管充血。小脑扁桃体压迹不明显。冠状书页式切开大脑，皮髓质界限清，切面较湿润。心脏:重30g，纵径5. 0cm，横径4. 0cm，前后径3. 0cm。左心室壁厚0. 6cm，右心室壁厚0. 3cm。主动脉瓣周径2. 5cm，二尖瓣周径3. 0cm，三尖瓣周径4. 0cm，肺动脉瓣周径2. 0cm.各瓣膜光滑。各大血管位置正常，心腔内可见凝血。喉头及气管:喉头轻度水肿，气管内壁尚光滑。肺脏:左肺重25g，体积6. 0x4. 0x3. 0cm.右肺重35g，体积7. 0X2. 5x3. 0cm.肺膜较光滑，切面灰褐色，质中等，较湿润。肾脏:左肾重15g，体积5. 0X2. 5X2. 0cm.右肾重15g，体积5. 0X2. 5X2. 0cm.肾周围脂肪囊易剥离。切面红褐色。切面红褐色，皮质髓质分界清楚。双侧肾上腺组织切面淡黄色，未见明显出血区域。肝脏:重110g，体积9. 0x5. 0x4. 5cm，切面红褐色，质中。脾脏:重5g，体积3. 5X2. 5x1. 5cm，切面暗红色，实性，质脆。胸腺:重15g，体积4. 0x4. 0X2. 0cm，切面暗红色，质中。

显微镜检查:

脑:镜下大脑神经细胞及胶质细胞周围出现空隙，胞体及突起肿胀，脑血管扩张充血，血管外间隙扩大，微血管可见透明血栓形成。神经毡较疏松淡染。扩张血管血液内可见嗜酸性粒细胞。心脏:镜下血管扩张充血，心肌间质可见红细胞深处，局灶心肌细胞空泡变性。咽部:黏膜固有层以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，可见少数嗜酸性粒细胞，粘膜下轻度水肿。肺脏:各级血管扩张充血，伴间质渗出性出血，大部分区域肺泡腔充盈粉红色水肿液。间质可见淋巴、单核及少许嗜酸性粒细胞浸润。肾脏:肾间质血管扩张充血，髓质小灶性渗出性出血。肾小管上皮细胞轻度变性。肾上腺:肾上腺血管扩张充血，髓质散在小灶性渗出性出血。肝脏:血管扩张充血，局部肝窦淤血，多灶性淋巴及单核细胞及嗜酸性粒细胞浸润。脾脏:血管扩张充血，脾窦淤血，脾实质可见嗜酸性粒细胞浸润。胸腺:血管扩张充血，其他未见异常改变。胃肠:胃粘膜及粘膜下血管扩张充血;大肠血管扩张充血，黏膜轻度自溶，部分肠管黏膜固有层及表面散在的嗜酸性粒细胞浸润。

病理诊断: 1、脑水肿，肺水肿，喉头轻度水肿。2、肺、肝、脾、大肠粘膜、咽黏膜等可见数量不等的嗜酸性粒细胞浸润。3、全身各脏器除上述改变外，未见其它病理改变。

死因分析:依据上述各脏器病理改变，并结合临床情况，符合过敏性休克。

3.　流行病学调查资料

卡介苗疫苗批号201104a028( 1－3)，有效期2013年4月17日，生产单位成都生物制品研究所。乙肝苗疫苗批号20110AC01＇(－1～－2)，有效期2013年12月，生产单位华北制药金坦生物技术股份有限公司。乙肝免疫球蛋白批号201107009，有效期2013年7月6日，生产单位四川远大蜀阳药业股份有限公司。以上均由省疾病控制中心统一采购，免费逐级供应，储存运输符合要求，接种人员具有相关资质，接种全过程按照程序进行，操作规范。同批次疫苗在该县接种无类似反应报告。2013年6 月14日承德市预防接种异常反应诊断小组与会专家通通过调阅有关病例材料和解剖病理结果，听取医院接种人员，接诊医生，县疾控中心有关人员和死者家属的陈述，并经过充分讨论，一直认为:该婴儿死亡原因与接种乙肝疫苗、卡介苗有因果关系。根据患儿接种乙肝疫苗、卡介苗及乙肝免疫球蛋白后数十分钟即出现异常反应，并迅速死亡，符合过敏性休克体征，尸检结果与临床相符，其过敏原因考虑予接种疫苗有关。市预防接种异常反应诊断小组专家认为接种疫苗引起的过敏性休克是导致该患儿死亡的原因。

4.　讨论

本例患儿父母两家家族均无遗传病及药物食物过敏史。孕前检查正常，出生后体格检查亦未见异常，可排除先天性疾病。出生后用过四种药物:维生素K1，卡介苗，乙肝疫苗，乙肝丙种球蛋白，其中维生素K1文献报道可引起过敏反应，该患儿出生后20分钟肌注，观察20分钟无异常反应，直至接种卡介苗，乙肝疫苗，乙肝丙种球蛋白三种疫苗接种前均无异常反应发生大约100min，现基本可排除维生素K1引起药物不良反应可能。接种卡介苗，乙肝疫苗，乙肝丙种球蛋白20分钟后突发异常反应，并迅速死亡符合过敏性休克体征，尸检结果与临床相符，故过敏原因考虑予接种疫苗有关。

目前，我省要求给新生儿在出生24小时内必须接种卡介苗和乙肝疫苗，对孕产妇HBsAg( + )，HBcAb( + )出生后还应必须接种乙肝免疫球蛋白。本例患儿仅出生2小时三种疫苗接种后，急性过敏反应休克死亡。医学会及预防接种异常反应诊断小组专家已确诊。

近年来接种疫苗引起的药物不良反应逐渐增多，最严重的不良反应为过敏性休克，以婴幼儿多见，多在注射20 min内发生。但新生儿出生后接种疫苗突发过敏性休克死亡的病例未见报道，尤其是经病理解剖，医学会鉴定，预防接种异常反应诊断小组专家鉴定充分证据确诊的病例更不多见。经文献检索Harper［1］曾报道1例出生后第6天接种卡介苗，数分钟后引起过敏性休克死亡病例。疫苗接种引起的过敏性休克属于I型变态反应。目前认为过敏具有个体差异性，预防接种的异常反应常与接触者体质有关，对于过敏体质者即使很小剂量的疫苗都可引起过敏性休克直至死亡。一般多在接种后数分钟发生，首先皮肤发痒，出现青紫斑点.继之出现呼吸困难、发绀等周围循环衰竭的症状，表现为典型的急性过敏反应。一般认为过敏导致患者死亡的有以下特点: ( 1)闪电式发生(数秒至半小时) ; ( 2)主要表现为循环衰竭症状; ( 3)后期表现为神经症状及呼吸困难。致死机制是休克、循环衰竭、肺水肿、喉部水肿或支气管痉挛致窒息等。病变特点是肺、心被膜下出血，喉头、气管等水肿、出血、嗜酸性粒细胞浸润，急性肺水肿，部分实质性器官间质有嗜酸性粒细胞浸润。目前多认为［2］新生儿过敏反应发生休克多发生在先天体质发育不良，低体重，有过敏史，营养不良和病初愈后婴幼儿。笔者建议在临床工作中，为了预防新生儿接种疫苗引起的药物不良反应的发生，接种前医护人员首先要考虑新生儿的个体差异，详细询问新生儿父母家族过敏史、有无遗传缺陷、检查新生儿发育等情况;其次对体重接近正常，或刚刚达到正常体重的新生儿，应暂缓接种，或者出生后24小时分次接种，尽量避免2种以上疫苗同一时间接种;最后应该清楚接种的新生儿是否有接种禁忌，接种后至少观察30 min以上，备好抢救药品，一旦出现过敏情况，立即进行抢救。

参考文献

［1］Harper JR. Anaphylactic reaction to BCG vaccination［J］. Lancet，1982，1( 8268) :403－404.

［2］Tshabalala RT. Anaphylactic reactions to BCG in Swaziland［J］. Lancet，1983，1( 8325) :653.

【中图分类号】R186

【文献标识码】B

【文章编号】1009－6019( 2015) 12－024－02

作者简介:第一作者:于庆海( 1959. 10)，男，大学本科，河北省平泉县人，平泉县第二医院，院长，副主任医师，研究方向:急诊急救医学。通讯作者:董彦会( 1973. 7)，男，大学本科，河北省平泉县人，平泉县第二医院，医务科科长，副主任医师，研究方向:心脑血管病的诊治。