小儿静脉窦区颅骨凹陷骨折5例分析

胡彦兵 周临军 唐献江 尚寒冰

小儿静脉窦区颅骨凹陷骨折5例分析

胡彦兵 周临军 唐献江 尚寒冰

目的 探讨小儿大静脉窦处的颅骨凹陷性骨折临床特点、诊断及手术治疗。方法 回顾性分析5例小儿大静脉窦处的颅骨凹陷性骨折患儿的临床特征、影像学特征、手术治疗及预后。结果 所有患儿均经CT明确诊断，并行一期碎骨片清除手术治疗，所有患儿预后良好，未见相应并发症。结论 手术处理伤及静脉窦的颅骨凹陷性骨折应十分谨慎，围手术期的病情评估和术中精心操作对治疗成败至关重要。

小儿；大静脉窦；颅骨凹陷骨折

静脉窦区颅骨凹陷骨折手术处理相对其他部位的骨折较复杂，加之小儿颅骨未完全发育，颅骨较薄，同时小儿对失血的耐受性差，故手术相对风险较成人高[1]。故本研究于2013年收集了本院有关小儿静脉窦区颅骨凹陷骨折手术的患者相关资料，并进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新疆喀什地区第二人民医院2013年1月～2014年1月所收治5例小儿大静脉窦处的颅骨凹陷性骨折患儿，其中，男3例，女2例，年龄2～7岁，平均（4.5±2.5）岁。致伤原因：车祸3例，高处坠落2例。入院时GCS评分：均13～15分，伴随症状：头痛5例，恶心、呕吐3例。影像学表现：本组均行急诊头颅CT扫描及颅骨三维重建，其中枕骨凹陷性粉碎性骨折1例、顶枕区凹陷性粉碎性骨折2例、顶骨区凹陷性粉碎性骨折2例。

1.2 手术方法 术前根据影像学判断，凹陷骨折位于横窦区，凹陷骨折位于上矢状窦区。在备足血源情况下，5例患儿均在全麻下行大静脉窦区碎骨片清除及凹陷骨折整复，其中1例上矢状窦破裂出血明显，2例横窦破裂出血明显，给予明胶海绵压迫及悬吊硬膜止血。术后1周内常规复查CT，未见硬膜外血肿，患儿头痛、呕吐症状缓解。

2 结果

本组5例患儿，术后恢复均良好，无迟发性出血、脑脊液切口漏，无继发颅内感染。

3 讨论

3.1 临床表现及诊断方法 累及静脉窦的颅骨凹陷性骨折常仅表现出骨折片压迫症状，而不表现出大出血征象[2]。单纯上矢状窦前1/3受伤多无明显症状，仅表现为轻至中度头痛；累及中1/3者除头痛外，可出现昏迷、偏瘫甚至四肢瘫；而凹陷骨折累及后1/3者，短期内可出现颅高压症状，伴有皮质盲和同向偏盲；若影响横窦和窦汇，也可表现为严重的颅内高压症状，如重度头痛、视乳头水肿[3-4]。CT检查对于此病的诊断具有重要的价值，特别是冠矢状位及颅骨三维重建，它可以判断颅骨有无凹陷性骨折，骨折的部位、深度，是否合并有颅内血肿及对大静脉窦的影响等情况，对明确手术指征和制定手术策略有较大帮助。

3.2 手术指征 儿童闭合性颅骨凹陷性骨折折比成人更为严重,没有窦受压或脑受压症状,一般行保守治疗[5]。临床治疗中，需根据患者年龄、特别是根据有无神经缺损来确定是否需要手术治疗。

3.3 术中应注意的问题 术前设计手术切口应根据影像学表现，充分显露骨折区域，切口过小可能造成静脉窦出血的止血困难[6]。结合文献报道和本组病例的治疗经验，本研究认为针对小儿静脉窦区凹陷粉碎性骨折，手术时应注意以下情况：(1)术前要做好大出血的思想准备，充分备血，做好静脉窦修补的准备；(2)手术切口应根据影像学表现，在凹陷的部位或头部原有的伤口基础上设计切口，必须充分显露凹陷骨折的部位；(3)在未充分暴露骨折范围之前，不应贸然取出压迫静脉窦的骨折片，应先在骨折外缘钻孔，沿骨折缘轻柔咬除四周骨折片，将陷入静脉窦区骨折部位孤立，备好明胶海绵、生物胶等止血材料后，小心取出骨折片[7]；(4)静脉窦损伤的处理：拔除骨折片后，遇到静脉窦破裂出血时应保持镇静，用吸引器吸去积血，辨认出血部位，用棉片或明胶海绵轻压破口处，并抬高床头，可使出血减少，再仔细辨认破口的情况，选择合适的止血方法。如果窦壁仅有轻微的裂伤（0.5cm），可用明胶海绵或肌肉片贴附[8]。若静脉窦已完全断裂，应首先判断该部位的窦是否能结扎，位于上矢状窦前、非优势侧的横窦一般可予以结扎。其他部位则采用静脉窦重建［1］。结合本组病例体会，本研究认为绝大多数静脉窦损伤均为窦壁撕裂或渗血，均可通过明胶海绵、止血纱布等止血材料压迫得以控制，必要时可加用胶水固定；(5)骨折的处理：对于静脉窦区凹陷骨折，不建议使用骨撬进行整复，因非直视情况下盲目撬动骨折片易引起静脉窦的二次损伤，导致难以控制的出血，故本组病例均采用碎骨片清除术[9]；(6)伤口的处理：若选用原伤口扩大切口，术中要将伤口内的异物尽量清除干净，同时可用过氧化氢冲洗伤口，避免发生厌氧菌感染，术中常规给予抗生素静点，防止术后颅内感染。术中若发现硬膜破裂尽量给予硬膜修补，这是防止脑脊液漏及颅内感染的重要措施。手术时间不宜过长，小儿对失血耐受性差，长时间手术可能引起失血性休克，同时可增加颅内感染的可能。

综上所述，对于小儿静脉窦区凹陷骨折的治疗，术前应充分完善辅助检查，有条件尽量行头颅CT三维检查，有利于了解凹陷骨折的具体范围，对手术切口的选择有一定的帮助，同时可以了解凹陷骨折区与静脉窦的关系[10]。注意严格掌握手术指征，骨折片和静脉窦的处理是手术成败的关键。通过围手术期的重视和术中精心操作，多可取得满意疗效。

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Objective To investigate the clinical characteristics, diagnosis, and surgical treatment of skull depressed fracture involving venous sinus in children. Methods A review of the clinical features, depressed skull fracture analysis were 5 cases of children with big vein sinus imaging features, operation treatment and prognosis. Results All five patients were diagnosed with CT scan, and accepted bone fragment removal. The outcomes of these patients were good without severe complication. Conclusion Surgical treatment for skull depressed fracture involving venous sinus in children should be careful. The peroperative evaluation and intraoperative procedure were important influencing factors for success of treatment.

Children; Venous sinus; Skull depressed fracture

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.020

新疆 844000 新疆喀什地区第二人民医院神经外科 （胡彦兵 周临军 唐献江） 上海 200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院 （尚寒冰）