胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义

吕文成

胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义

吕文成

目的 探讨经胆囊管胆道造影对治疗胆囊炎的临床意义。方法 选取60例胆囊切除术患者，所有患者均采取经胆囊管胆道造影，分析患者手术后的阳性及造影检查情况，并对比分析造影检查与超声检查的符合率。结果 本组60例患者胆道造影插管均成功，其成功率为100%。经过手术证实，47例患者通过超声探查取石成功，其超声符合率78.33%（47/60）；造影检查60例，其中阳性48例，阴性12例，经过手术证实，48例患者中，47例为阳性，1例阴性，造影符合率为97.92%（47/48）；2组诊断方式相比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后患者复查未发现胆道损伤和结石残留的情况，随访也未见患者具有并发症。结论 通过胆囊管胆道造影可以有效的提高诊断的符合率，有效减少并发症的发生，对胆囊切除患者的治疗有着重要的临床指导意义。

胆囊切除术 胆道造影 临床意义

胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。近年来,随着老龄化社会的加剧及人们饮食习惯的变化,胆囊结石发病率显著增加,且女性明显高于男性。胆囊切除术是外科常见术式，对于治疗胆石症等胆囊疾病疗效显著[1-2]。在胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者中，有的患者会因为家庭经济的因素或自身的原因等无法使用磁共振胰胆管造影(MRCP)和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)方式进行诊断，进而很难确定手术方式，若盲目的检查也有可能对患者的胆道造成一些不必要的损伤，若放弃探查很有可能会导致二次手术，对患者的伤害更大[3]。本文通过胆囊切除术中经过胆囊管胆道造影能够增加诊断的符合率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江苏省响水县人民医院2012年1月～2014年1月收治的60例胆囊切除术患者,对其临床资料进行回顾性分析，其中男15例,女45例，年龄18～75岁,平均年龄（47.5±3.9）岁。根据患者的临床表现、体征和检查结果显示，都存在胆道及胆囊结石，均未进行MRCP和ERCP进一步进行诊断。病程4个月～37年，平均病程（9.8±5.5）年；本组60例患者中，有6例患者合并胆囊息，5例患者合并胆源性胰腺炎；32例患者存在一过性黄疸史，通过采取B超检查，没有发现胆道梗阻现象；有25例患者经过超声检查2次以上，其结果表明具有胆总管扩张现象，但不存在胆总管结石；4例患者胆总管扩张1.1～1.5cm，有3例患者胆囊三角解剖检查不清楚，2例患者经检查发现胆道解剖变异。

1.2 常规检查

1.2.1 B超检查 B超是胆道及胆囊结石的首选检查手段，显示中可见胆囊壁内侧面附着小乳头状凸起，多数有蒂、不随体位改变而移动，其后方无声影，可以是1个，也可以多个。

1.2.2 CT检查 CT检查对组织密度的分辨率较高，不管是肝内结石还是肝外结石，对胆道结石可以做出准确的诊断，在使用CT检查时，胆道结石结果均显示高密度均匀或不均匀的阴影，很容易识别，而胆囊结石会因为改变体位而随着移动。慢性胆囊炎常合并结石，CT能清楚地显示阳性结石，阴性结石仍需要行造影CT扫描(静脉注射胆影葡胺或口服碘番酸)。

1.2.3 平片检查 20%的胆道结石是透X线的，所以，在腹平片或右上腹平片中可以见到单个或多个的高密度阴影，大小不一，形态多样化，看到这些征象可以对胆道结石的做出诊断。

1.3 方法 本组60例患者经详细检查确诊后，均采取开腹胆囊切除术进行手术治疗，所有患者经胆囊管胆道造影。因此，在完成胆囊切除后，在患者的胆囊管残端应留1.0cm左右不作结扎处理，用于胆管造影。具体的操作步骤为：第一，检查预留的残端，并进行确定此残端不存在阻塞和结石的情况，然后经过此残端将胆道造影钳置入，用硬膜外导管或膀胱经输尿管导管经造影钳插入至胆总管内大约1～2cm处的位置，进而使用7号丝线固定接头，同时注意松紧适宜；再将生理盐水注入，经过确认无泄漏后，使用生理盐水将60%复方泛影葡胺注射液稀释得到30%的复方泛影葡胺，再将其大约20mL的复方-泛影葡胺注入胆总管内，夹闭，拍第一次片。第二，使用生理盐水将60%复方泛影葡胺注射液稀释得到30%的复方泛影葡胺，再将其大约20mL的复方泛影葡胺注入胆总管内，再拍第二次片，若在为患者造影过程效果不佳，可以使患者改变体位，取右侧卧位且头低脚高，再次进行拍片。经胆道造影后，其结果显示为呈阳性患者，便可以为患者进行常规的胆管切开术或经胆囊管胆道镜取石术，将结石取出。第三，为患者取石后，应嘱患者术后再次造影检查同时B超复查，检查是否有结石遗漏和造影效果。

1.4 观察指标 记录患者造影后的阳性情况以及术后复查的结果。并对造影检查和超声检查的符合率进行对比分析，分析其临床意义。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS15.0统计学软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组60例患者胆道造影插管均成功，其成功率为100%。经过手术证实，47例患者通过超声探查取石成功，其超声符合率78.33%（47/60）；造影检查60例，其中阳性48例，阴性12例，经过手术证实，48例患者中，47例为阳性，1例阴性，造影符合率为97.92%（47/48）；2组诊断方式相比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后患者复查未发现胆道损伤和结石残留的情况，并对进行3～20个月的随访观察，所有患者的术后恢复均良好。未发现发生胆管狭窄、胆总管结石残留等术后并发症。

3 讨论

胆囊结石是临床上较为常见的疾病之一，随年龄增长，发病率也逐渐升高，女性明显多于男性[4]。肝脏分泌胆汁以及胆囊储存并吸收、排空胆汁受饮食状态影响和调节，长期饮食不规律、经常熬夜会打乱人体的生物钟，很容易造成胆汁分泌和胆囊收缩不规律，日积月累进而功能失调，形成胆汁淤积，排泄障碍，最后形成结石，给日常生活和工作带来严重的影响[5]。胆囊结石可以引起急性胆囊炎胆囊的急性化脓性炎症,是临床常见的一种急性腹痛。这种疾病的常见原因包括：(1)结石在胆囊管,可能导致阻塞胆囊内胆汁郁积,浓缩的胆汁盐损伤引起的胆囊粘膜炎症。(2)细菌感染,常见的致病菌绿脓杆菌、大肠杆菌、气杆菌等主要从胆道逆行。(3)化学刺激，高浓度的胆汁盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。发生在外伤或无关的腹部手术后胆道中[6]。B超是胆道及胆囊结石的首选检查手段，显示中可见胆囊壁内侧面附着小乳头状凸起，多数有蒂、不随体位改变而移动，其后方无声影，可以是1个，也可以多个。20%的胆道结石是透X线的，所以，在腹平片或右上腹平片中可以见到单个或多个的高密度阴影，大小不一，形态多样化，看到这些征象可以对胆道结石的做出诊断。正常胆道在X线片看起来边缘光滑整齐，可以看到左右肝管和一些小分支，胆总管的直径不超过1cm，向下逐渐变细如鹅毛管状，还可以看到造影剂进入十二指肠。胆道造影的方法很多，一般分为排泄性胆道造影和直接胆道造影两大类[7]。

本文通过研究表明，本组60例患者胆道造影插管均成功，其成功率为100%。经过手术证实，47例患者通过超声探查取石成功，其超声符合率78.33%（47/60）；造影检查60例，其中阳性48例，阴性12例，经过手术证实，48例患者中，47例为阳性，1例阴性，造影符合率为97.92%（47/48）；2组诊断方式相比较差异具有统计学意义（P＜0.05)。结果显示，造影可以提高胆囊疾病阳性诊断率。该方法虽有效的防止了一些不必要的胆道损伤，但在造影中仍需要注意以下3点：(1)术前做好探查准备工作；(2)在插管前尽量将残留里的胆管游离出来并于夹闭，注意动作轻柔，防止胆道损伤，不要过深或过浅，防止显影效果不良，或导管脱落的情况；(3)在造影前，注意排空导管内的空气，可以采取装生理盐水的方法将其排空。防止患者造影结果呈假阳性，同时应注意注射时速度要适宜，避免过快或过慢，以使得造影获得最佳效果[8]。

综上所述，造影可以提高胆囊疾病阳性诊断率，胆囊切除术中经过胆囊管胆道造影可以有效的增加诊断的符合率，进而降低患者胆道损伤和结石遗漏的情况，具有重要的临床意义。

[1] 周健勇.经胆囊管胆道造影在胆囊切除术中的临床应用体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(17):2811.

[2] 焦成文,王坚,张大治,等.小切口胆囊切除术中经胆囊管胆道镜取石体会[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(5):406-408.

[3] 熊世龙.术中经胆囊管造影在复杂胆囊切除术中的应用[J].吉林医学,2010,31(28):4920-4921.

[4] 余元东.开腹胆囊切除术中胆道造影在基层医院中的应用[J].中国乡村医药,2014,21(18):62-63.

[5] 尉金桥.再次胆囊手术31例临床分析[J].大家健康(学术版), 2014(6):133-134.

[6] 刘泽良.微创治疗胆囊结石合并胆管结石57例报告[J].腹腔镜外科杂志,2014(5):328-331.

[7] 宫金伟,许军,刘春富.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术及术中使用超声刀直接处理胆囊动脉的疗效分析[J].临床肝胆病杂志,2014(8):772-775.

[8] 闫北平,郑圣保,国维克,等 胆囊切开引导胆囊管在复杂胆囊切除术中的应用体会[J].海南医学,2014(14):2145-2147.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.037

江苏 224600 江苏省响水县人民医院普外科 （吕文成）