中心静脉导管在液气胸治疗中的临床应用

王 文 李秀会 丁文文

中心静脉导管在液气胸治疗中的临床应用

王 文 李秀会 丁文文

目的 比较中心静脉导管和传统胸腔穿刺、胸管引流术治疗液气胸的优劣。方法 选取83例胸腔积液、气胸患者，采用胸腔穿刺、胸管引流术治疗26例，其余均采用中心静脉导管引流，总结中心静脉导管进行胸腔穿刺和闭式引流治疗的临床经验，分析其优点和注意事项，并与传统胸腔穿刺、胸管引流术进行比较。结果 中心静脉导管治疗液气胸患者和传统方法比较，方便快捷，费用低，无痛，并发症少，创伤小。结论 中心静脉导管治疗液气胸适用于气胸、漏出性胸腔积液和蛋白含量少的渗出性胸腔积液患者。

中心静脉导管；自发性气胸；胸腔积液

液气胸是胸外科常见病、多发病，病因多为外伤、结核、肿瘤等，尽快抽出胸腔内积气、积液，恢复肺功能至关重要[1]，常规治疗方式多用穿刺抽吸或硅胶管行胸腔闭式引流术[2]，胸腔穿刺在治疗中可能因锐利的针尖刺破膨胀的肺组织，引起血气胸，有时需要反复穿刺，治疗周期长。而胸腔闭式引流需在胸壁组织做1.5～2cm的切口，置入直径约1cm的硅胶或橡胶管引流，疼痛较剧烈，患者行动受限[3]。中心静脉导管在临床上应用广泛，不仅可用于中心静脉压监测、静脉输液、静脉营养和血液透析，还可对液气胸进行微创治疗[4]，2003年的英国胸科协会恶性胸腔积液治疗指南中建议摒弃传统的大口径胸腔引流管，使用小口径胸腔引流管治疗恶性胸腔积液[5]。选取胸腔积液、气胸患者83例，采用胸腔穿刺、胸管引流术治疗26例，其余均采用中心静脉导管引流，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取济南钢铁集团总公司职工总医院2011年10月～2014年10月收治的胸腔积液、气胸患者83例作为研究对象。其中胸腔积液患者54例，年龄32～82岁，男46例，女8例，因肿瘤、炎症等疾病引起的渗出性胸腔积液41例，因低蛋白血症、心衰、肝功能衰竭、肾衰等疾病引起的漏出性胸腔积液13例，左侧23例，右侧28例，双侧积液3例，中心静脉导管治疗男32例，女6例，带管时间2～44d，其余传统的硅胶胸管引流管引流，带管时间3～23d。

气胸患者29例，年龄18～78岁，男24例，女5例，均为单纯闭合性张力性气胸，左侧17例，右侧22例，中心静脉导管治疗男15例，女3例，带管时间3～15d，其余传统胸腔穿刺4例、蘑菇头胸管引流7例，带管时间3～26d。

1.2 方法

1.2.1 气胸患者经胸片或CT定位后，一般在锁骨中线第二肋间置管，外接水封瓶；胸腔积液患者大量积液采用胸片或CT定位后腋后线、腋中线，叩诊浊音界下1～2肋间或7、8、9肋间穿刺，积液量少或包裹性积液时则在B超定位下穿刺，外接水封瓶或引流袋。

1.2.2 置管过程

1.2.2.1 常规消毒，铺单，利多卡因局部浸润麻醉，回抽出气体或积液后退针。

1.2.2.2 中心静脉穿刺套管针穿刺，抽出积液或气体后，插入牵引钢丝，扩口器扩大穿刺孔，将中心静脉导管沿钢丝置入10～15cm。

1.2.3 气胸时外接水封瓶；胸腔积液时抽出部分积液，根据具体情况分别送常规化验、细菌培养、结核菌培养、离心查癌细胞，外接水封瓶或引流袋均可。

早期的气胸患者8例、胸腔积液患者17例采用缝针固定穿刺管，其余患者均用中心静脉导管自带的透明敷贴固定，并用曲别针固定置管于胸带或上衣上。

2 结果

2.1 胸腔积液组 传统硅胶引流管治疗组：16例，均一次成功，平均治疗时间（8.4±4.6）d；中心静脉导管组：38例，均一次成功，平均治疗时间（10.2±4.2）d，其中导管阻塞9例，8例行2次置管引流，1例3次置管引流后改常规胸管引流。

2.2 气胸组 传统治疗组：11例，胸腔穿刺4例，均为无张力性气胸，1例抽气1次后痊愈，2例多次穿刺后痊愈，1例2次穿刺疗效不佳改蘑菇头引流管后痊愈，蘑菇头引流管7例，均一次成功，平均治疗时间（5.4±4.5）d，并发大面积皮下气肿1例，行2次置管，局部切开引流治疗26d痊愈；中心静脉导管组：29例，均一次成功，平均治疗时间（5.5±4）d，持续漏气2例，后转胸腔镜手术后痊愈。

2.3 操作时间 传统胸腔穿刺操作时间5～10min，置胸管引流操作时间5～10min，中心静脉导管操作时间3～5min。蘑菇头引流管和硅胶引流管24例，7例需口服止痛药物，中心静脉导管组无需对症治疗。

3 讨论

3.1 中心静脉导管优点 （1）操作简单，安全可靠，费用低廉，创伤小，可持续引流，避免反复穿刺，减少并发症；（2）有利于后续治疗和观察病情变化，可胸腔内反复注射药物，并对胸腔积液随时观察、化验；（3）护理简单，透明敷贴固定效果可靠，不用缝合固定，减少换药次数，平均7～14d换药1次即可，气胸仍需水封瓶，胸腔积液可直接用引流袋引流，患者可完全生活自理；（4）疼痛轻：胸管引流对肋间神经刺激较大，患者疼痛明显，睡眠质量差，中心静脉导管直径仅1.4mm，质地柔软，几乎无痛；（5）并发症少：传统胸腔穿刺治疗气胸，如果抽气过多，锐利的针尖容易损伤肺组织，中心静脉导管为软管，则无此顾虑，且中心静脉导管为第2代聚脲胺脂，较胸管组织相容性好，长期应用也很少引起胸膜反应[6]，本研究在恶性胸水治疗过程中有2例超过30d，反复注入顺铂、白介素-2等药物，无不良反应；（6）治疗过程安全快捷：大量的胸腔积液、积气一次引流不宜超过800～1000mL，过多可引起不适症状，甚至心肺功能不全，中心静脉置管管径细，引流速度慢，并有流速调节器和滴壶调节滴速，对严重张力性气胸和大量胸腔积液患者可减少因快速排气、排液引起的纵膈摆动、肺水肿等并发症，一次引流总量不受限制[7]，本研究曾以50滴/ min的滴速24h引流3000mL胸腔积液，患者无明显不适反应，中心静脉导管为软管，回抽积液、积气时，不会损伤肺脏，可一次性抽净；（7）微创治疗：中心静脉置管治疗后不留疤痕，常规胸管引流需做1个1.5～2cm的皮肤切口，影响美观，年轻患者更易接受；（8）中心静脉置管在X光下可清晰显影，便于治疗中观察。

3.2 注意事项 在本研究治疗工作中，应用中心静脉导管也遇到各种问题，总结如下：（1）中心静脉置管管径较细，如胸腔积液为脓性或血性时易堵塞，长期引流时可因积液内蛋白沉积形成栓子阻塞，导致引流不畅，延误病情，处理措施是加强置管后护理，经常挤压引流管可减少管内栓子形成，一旦出现引流不畅，经B超或CT检查，胸腔内积液仍较多者，可用生理盐水反复冲洗管腔，仍不通畅多因胸腔积液中有大量纤维蛋白形成“活瓣”所致，注入糜蛋白酶或尿激酶可促进纤维蛋白溶解，恢复胸管通畅；（2）浅留置导管因体外管体较长，患者在穿、脱衣服时易脱管，须再次穿刺，为避免此类意外发生，应尽量采用深置管法（10～15cm）[8]；（3）中心静脉导管穿刺点选择，气胸选锁骨中线第二肋间，胸腔积液选腋中线或腋后线第7、8、9肋间，便于患者平卧休息，包裹性积液必须在肩胛下线穿刺时，可外用胸带保护，B超定位下穿刺，尽量在积液顶部穿刺，随着积液减少，膈肌上移、肺复张后会将积液向上挤压，在积液底部穿刺，往往因膈肌上抬，使中心静脉导管受挤压阻塞；（4）将引流管用曲别针或固定带固定于胸带或内衣上不易脱落。

3.3 费用比较 常规胸管引流术费用估计1000元左右，中心静脉置管引流术费用估计400元左右，常规胸管引流术费用显著高于中心静脉置管，同时换药次数增加，患者不能自理，也加重了治疗成本，胸腔积液组中心静脉置管治疗时间比胸管组长，其中也有中心静脉置管耐受性好、患者疼痛轻、方便长期观察的原因。

胸腔插管水封瓶封闭式引流治疗液、气胸目前仍广泛使用，其优点是持续排气，同时可引流液体．对于症状危重的气胸患者能及时改善症状甚至挽救生命，但操作对患者有一定痛苦，诸如伤口疼痛、出血、感染、皮下气肿等情况，且患者生活不便。微管操作法具有安全、简便、无损伤、无痛苦、可随身携带等优点，对气胸患者尤其适用，也适用于漏出性胸腔积液和蛋白含量少的渗出性胸腔积液，但对血胸、脓胸、开胸手术后患者应禁用。

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[2] 范亚洲，高洁.应用中心静脉导管治疗液气胸临床体会[J].临床医学，2011，24（1）：100.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.046

山东 250101 济南钢铁集团总公司职工总医院外一科 （王文）济南钢铁集团总公司职工总医院外二科 （李秀会） 济南钢铁集团总公司职工总医院护理部 （丁文文）