心脏直视手术后延迟性心脏压塞的诊治体会

刘胜中 黄克力

心脏直视手术后延迟性心脏压塞的诊治体会

刘胜中 黄克力

目的 总结心脏直视手术后延迟性心脏压塞(delayed cardiac tamponade,DCT)的诊治经验。方法 4例在四川省人民医院接受心脏直视手术治疗的患者分别于术后7～85d发生DCT。1例行心包穿刺抽液治疗，1例行原切口剑突下切开引流治疗，2例经原切口开胸行廓清手术治疗。结果 4例均痊愈出院，心功能恢复至Ⅰ级，随访心脏彩超提示心包腔内无明显积液和积血。结论 DCT可致严重后果，一旦确诊，应及早手术治疗。对接受心脏直视手术的患者术后应严密观察，预防DCT的发生。

心脏直视手术；延迟性心脏压塞；外科治疗

延迟性心脏压塞(delayed cardiac tamponade,DCT)是指心脏直视手术7d后纵隔或心包腔内积血、积液或血块压迫心脏和大血管，从而使静脉回流受阻，静脉压升高，心脏舒张和充盈受限，引起心排出量减少的严重并发症[1-2]。临床较少发生DCT，但若诊治不及时，可导致严重后果。四川省人民医院心脏外科中心自2012年4月～2013年7月共实施心脏直视手术449例，4例患者术后并发DCT，经过积极外科治疗，均痊愈出院，随诊效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月～2013年7月4例在四川省人民医院接受心脏直视手术治疗的患者，男3例，女1例；年龄42～72岁，平均(57.75±11.25)岁。病例1，患者系二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换及三尖瓣成形术后，长期口服华法林(5mg po qd)抗凝，未正规监测凝血功能(PT和INR)，术后第85天出现明显心累、气促、心悸，双下肢水肿伴不能平卧，经过强心、利尿治疗后症状无明显改善，心脏彩超提示大量心包积液，三尖瓣中度关闭不全，左室射血分数0.42。病例2，患者系二尖瓣和主动脉瓣生物瓣置换及三尖瓣成形术后，口服华法林(2.5mg po qd)+间断皮下注射低分子肝素(克赛 6100U iH qd)抗凝治疗，术后第7天拔除心包和纵隔引流管后，当日即出现心累、气促，伴全身大汗，血压低(80/50mmHg)(1mmHg=0.133kPa)，无尿，经静脉泵入肾上腺素、多巴胺强心、升压，以及补液等治疗(拔除引流管前心脏彩超提示人工瓣膜未见明显异常，心包腔内无明显积液)后症状无明显改善，复查心脏彩超提示中大量心包积液。病例3，患者系冠脉搭桥术后(AAO-GSV-LAD)，早期予以克赛(6100U iH q12h)抗凝，引流量偏多，拔除引流管后换为口服阿司匹林(100mg po qd)+波立维(75mg po qd)抗凝，于术后第10天出现心累、气促，双下肢水肿，全身湿冷，伴血压下降(90/60mmHg)，小便量减少，静脉泵入多巴胺和去甲肾上腺素后效果不佳，急诊心脏彩超提示心包腔内积血，回声不均匀，主要位于右室流出道及左室侧壁；急诊胸部CT提示心室表面及前纵隔内血凝块形成，大小约10cm×8cm×6cm，心脏明显受压。病例4，患者系Bentall术后，出现急性肾功能衰竭，每天行床旁血液透析治疗(使用普通肝素抗凝)，并管饲华法林(2.5mg 管饲qd)抗凝，于术后第11天出现心率增快(130次/min)，血压下降(90/60mmHg)，全身湿冷，中心静脉压升高(20mmHg)，静脉泵入肾上腺素、多巴胺后症状无明显改善，急诊床旁心脏彩超提示心包腔内积血，回声不均匀，主要位于右心房面。4例患者PT和INR均延长，其中3例至少有1次INR＞2.5。患者均无凝血因子缺乏或血小板减少等基础疾病。

1.2 治疗方法 全组4例确诊后立即行外科手术治疗。1例于床旁超声引导下行心包穿刺抽液术，抽出约800mL淡红色积液；1例于床旁超声引导下经原切口剑突下切开，清除右房面血凝块及心包腔内积血，重约300g；2例入手术室经原切口开胸，廓清心包腔内及纵隔内血凝块和积血，分别重约400g和600g。

2 结果

经过手术治疗后，所有患者心累、气促、双下肢水肿等症状缓解或消失，循环稳定，复查心脏彩超提示心包积液量明显减少。1例经原切口开胸廓清手术的搭桥患者术后出血，再次开胸手术止血，并静脉输入大量血液制品及Ⅶ因子(诺其)后成功止血。4例患者均痊愈出院，心功能恢复至Ⅰ级，随访5～17个月，心脏彩超提示心包腔内无明显积液和积血。

本组DCT发生时间为术后7～85d，平均(28.25±37.87)d；总发生率为 0.89%(4/449)，瓣膜置换术患者发生率为1.03%(3/292)，冠脉搭桥术患者发生率为1.92%(1/52)，先心病患者发生率为0(0/91)，其它心脏病如粘液瘤、缩窄性心包炎等发生率为0(0/14)。

3 讨论

DCT是心脏直视手术后比较少见的一种并发症，其发生率为0.22%～1.8%[3-5]，本组发生率为0.89%，多发生于瓣膜置换术和冠脉搭桥术患者；主要是由术后抗凝过量、凝血机制紊乱、术后纵隔1次引流量过多、术后心力衰竭(尤其是右心功能不全)、低蛋白血症、心包切开综合征、乳糜漏、感染性心包炎等引起[1,5]。本组4例均与术后抗凝过量有关，4例患者的PT和INR均延长，其中3例至少有1次INR＞2.5；其中病例1还与术后心力衰竭和低蛋白血症有关，病例3与术后第1个24h纵隔引流量过多有关，病例4与术后多次血液透析导致血小板减少引起的凝血机制紊乱有关。林万耘等[6]研究认为，在华法林抗凝治疗中INR最好应控制在2.5以下，可以避免或减少出血并发症的发生。将INR控制在2.2以下，发生出血的机率比较小。若术后纵隔1次引流量过多或引流不畅，拔除心包和纵隔引流管前易在心包腔内形成血凝块，血凝块机化致渗透压升高及渗出性炎症可引起心包渗出。

DCT大多起病隐匿，早期缺乏典型症状，通常表现为乏力、纳差、胸闷、气促、多汗、少尿、肝大、颈静脉怒张、双下肢浮肿等，极易误诊为心功能不全而延误有效治疗[5]。因此，对心脏直视手术后心功能已稳定，病情平稳而术后数天又出现心功能不全表现，尤其是瓣膜置换术患者、大心脏、心功能差且对常规抗心衰治疗不敏感者，应考虑本并发症可能，立即行心脏彩超或胸部CT检查以明确诊断[7-8]。心脏彩超检查不仅能了解积液量、积液性状，也能明确积液部位，可以为治疗提供参考。

本病药物治疗效果差，若未及时引流减压，可导致患者心脏骤停以致死亡。因此，一经确诊应立即手术处理[2,4-5]。若心包积液量多且清亮，可在超声引导下行心包穿刺抽液减压；若心包腔内分隔明显，可经原切口剑突下切开引流，手指钝性分离心包粘连，以便引流充分，同时置心包、纵隔引流管接负压吸引2～4d，待心包积液减少后拔除。严重者需经原切口开胸，彻底分离粘连，清除血凝块和积血，但需注意预防凝血功能障碍导致的继发性出血；同时配合强心、利尿、扩血管，间断输入白蛋白和血浆等治疗。

DCT的预防应注意以下几点：(1)把握手术时机，控制心衰。(2)瓣膜置换术患者术后及时调整抗凝药物剂量，将INR控制在1.8～2.2为宜，以增加抗凝治疗的有效性和安全性。(3)术中止血彻底，术后定期挤压引流管，保持通畅，以便引流充分。(4)对巨大心脏或术前心功能较差的患者，术中可不缝合心包，或切除一侧膈神经以上的大部分心包，采用心包腔及胸腔引流方法(或心包开窗)[9]。(5)术后加强抗感染及支持治疗防止低蛋白血症，提高机体免疫力。

尽管DCT为心脏直视手术后严重的并发症，但只要掌握早期临床诊断特点及预防措施，确诊后及时处理，将明显提高患者救治率，减少其发生率和死亡率。

[1] 王涛,张供,宋毅,等.心脏直视手术后延迟性心脏压塞的诊治[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(4)：233.

[2] 周恕.心脏直视术后延迟性心脏压塞23例诊治体会[J].医学临床研究,2005,22(2)：219-220.

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[4] 吴春齐,李金声.心脏直视手术后延迟性心包填塞的诊治分析[J].临床外科杂志,1998,6(6)：322-323.

[5] 湛守青,祁国荣.心脏直视术后并发迟发性心包填塞20例的处理[J].临床心血管病杂志,2007,23(8)：632.

[6] 林万耘,姚刚,周谊,等.药物增强华发林抗凝作用5例[J].临床心血管病杂志,2006,22(7)：441.

[7] Ohira S,Matsushita T,Masuda S.Late mediastinal hematoma presenting cardiac tamponade after re-do off-pump coronary artery bypass grafting in octogenarian;report of a case[J].Kyobu Geka,2012,65(11)：1003-1005.

[8] Floerchinger B,Camboni D,Schopka S,et al.Delayed cardiac tamponade after open heart surgery-is supplemental CT imaging reasonable?[J].J Cardiothorac Surg,2013,8(1)：158.

[9] 李建安,严中亚.心脏直视手术后延迟性心脏压塞的临床研究[J].安徽医学,2006,27(6)：443-445.

Objective To summarize the diagnosis and surgical treatment experience of delayed cardiac tamponade (DCT) after open-heart surgery. Methods 4 patients with cardiac disease undergone open-heart surgery developed DCT from 7 to 85 days postoperatively. Pericardial puncture by echocardiogram guiding was effective in pumping liquid in 1 patient, incision and drainage was performed by small subxiphoid incision of original incision in 1 patient, thoracic exenteration was performed by original incision in 2 patients. Results All 4 patients were cured and discharged. Cardiac function recovered to grade I. Obvious effusion and hematocele were not found in cavum pericardii by echocardiogram during following-up period. Conclusion DCT can cause severe consequences. Once DCT was diagnosed, surgical treatment should be performed as soon as possible. Close observation should be given to patients undergone open-heart surgery for preventing the occurrence of DCT.

Open-heart Surgery; Delayed cardiac tamponade; Surgical treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.028

四川 610072 四川省医学科学院·四川省人民医院心脏外科中心（刘胜中 黄克力）