基层医院常见的不合理用药

曲强 殷培丽

(上海交通大学校医院 上海 200240)

随着社会发展和人口老龄化的加剧，人群疾病谱的改变和医学模式的转变，用较低的费用提供优质的服务以实现医疗卫生改革的目标。立足于这一背景，合理使用药物就成了医生治疗疾病，解除病人痛苦，保障患者权益的重要因素。但是由于基层医务人员在某些专科医学领域的医疗技术水平有局限性，尤其是患者有多种复杂的基础病，容易出现基层医生诊疗过程中考虑不够全面，选药不合理，用药不到位或重复用药的情况;大部分患者对自身疾病及所用药物不够了解，情绪急躁，且盲目把药品价格的高低、服药的种类与治疗的效果和治愈疾病速度联系起来，导致患者常不合理的擅自用药或改变服药方法;部分患者存在着看广告、听介绍、上网自查疾病，然后点药的现象，医生为了迎合患者，盲目顺从取悦患者，从而加剧了临床不合理用药。现将我院常见的不合理用药现象进行总结。

1.部分临床医生知识结构不完善影响合理用药。

对于合并症患者往往只注重对症治疗，而未注意该药物对另一种疾病可能带来的不良影响。

案例1:老年性支气管哮喘患者在感冒发热时，选用了含有阿司匹林的复方制剂缓解感冒症状，易诱发支气管哮喘。

案例2:高血压患者伴有糖尿病，给予普萘洛尔治疗。普萘洛尔是非选择性β－受体阻滞剂，会降低患者对低血糖的反应及延迟低血糖的恢复，会导致严重的低血糖。所以当糖尿病合并周围血管疾病、心功能不全和慢性阻塞性肺病、支气管哮喘时，不宜使用β－受体阻滞剂。

案例3:高血压病患者并发胃炎，给予奥美拉唑+硝苯地平控释片。奥美拉唑会使控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，作用增强，控制血压效果达不到预期。

案例4:高血压病患者并发风湿性关节炎时，使用卡托普利+布洛芬。布洛芬是非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素合成达到镇痛作用，但是它同时会影响(ACEI)类药物扩血管活性物质前列腺素的合成，所以会消除或减弱该类药物的降压作用。其它降压药物如β －受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药连用时也会受到同样影响，但是钙拮抗剂就不会受到影响。

案例5:高血压病患者伴有糖尿病和高血脂，使用美托洛尔+氢氯噻嗪治疗。噻嗪类利尿药物不宜使用在糖尿病及痛风患者，合并使用噻嗪类利尿剂治疗高血压对糖脂代谢有影响。老年人选用利尿降压药应首选吲达帕胺。

2.患者对药物作用了解不够全面，根据自身病情擅自点药用药，导致不合理配伍用药。

案例1:腹泻时使用双歧杆菌三联活菌片+蒙脱石散。蒙脱石对病毒、细菌有强大的吸附力，同时使用双歧杆菌的药效大大降低。

案例2:口腔溃疡时同时给予维生素B2 片+维生素C 片。Vit C 在碱中易被氧化，Vit B2 具有生物碱作用，两者合用时相互降低药效。

案例3:风寒感冒使用双黄连口服液+急支糖浆。双黄连口服液为常见的用于外感风热的感冒药，急支糖浆常用于治疗外感风寒的咳嗽，出现了寒热不辨的矛盾。

案例4:感冒使用酚氨咖敏片+酚咖片，两者均为感冒的复方制剂，两种药品都含对乙酰氨基酚的成分，联合使用时属于重复用药。

案例5:服用胃复安时，同时服用含桑白皮制剂，如强力枇杷露，能够产生拮抗作用，降低其疗效。

3.除了上述的药物不合理联用外，日常生活中饮食对药物的影响也应引起注意。

(1)酒精:与镇静、催眠或抗过敏药同服时会加重中枢神经抑制，产生低血压导致昏迷;与降糖药同时服用时，会导致低血糖反映的发生，严重者会危及生命;与抗生素如头孢类、甲硝唑等同服时会产生二硫仑反应，出现醛中毒症状。

(2)咖啡:与布洛芬合用时，因为咖啡中的咖啡因会促进胃酸分泌，这样会加重布洛芬对胃黏膜的刺激，严重会导致胃出血;与左氧氟沙星同服时可干扰咖啡因代谢，导致咖啡因消除减少而导致中枢系统毒性;与磺胺类药物同服时会影响该类药物的排泄，引起不良反应。

(3)茶:与黄连素同服时，茶水中的鞣质会沉淀黄连素的生物碱降低药效;与含金属离子的药物如氢氧化铝、硫酸亚铁等合用时会因为发生沉淀而降低药效;与大环内酯类药物合用时，会抑制茶碱代谢，导致恶心、呕吐的不良反应。

(4)牛奶:与抗生素同服时会降低抗生素的活性，使抗生素无法完全吸收;与止泻药同服时，因其本身有乳糖易引起腹泻，所以会大大降低药效;与治疗骨质疏松药物同服时，牛奶中的钙与药物产生反应抵消药效。

(5)西柚汁:与用于降血压的钙离子拮抗剂合用时会使药效放大，导致血压骤降产生危险;与抗过敏药同服时易引起头晕、心悸、心律失常的症状;与降胆固醇药物同时服用时会增加药物体内的浓度导致产生严重的副作用。

(6)乌梅汁:与碱性西药碳酸氢钠、氢氧化铝、碳酸钙、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、甲氧苄啶、生物碱等联用时，因体液酸碱度变化而减少再吸收，促进有效成分的尽快排泄，使中西药均失去一定疗效。尤其是与磺胺类药物联用时，因乌梅可酸化尿液，使磺胺类药物在尿液中析出结晶，从而降低其抗菌效能，甚至造成肾损害。

4.结论与对策

针对不合理用药情况建议采取以下措施，首先防控杜绝:组织专业讲座，如抗菌药物临床用药指导原则，国家基本药物制度及合理用药知识，法律法规培训，提供合理用药相关书籍资料;其次加强监督管理，药师严格审方，发现不合格处方及时沟通交流纠正;医院对不合格处方采取教育为主的强化管理;学习高频不合理使用药品和新药的适应症、不良反应、注意事项、相互作用等合理用药知识;医生问诊时要全面，用药时要权衡利弊，减少联合用药品种;提升基层药学人员自我价值，提高药学服务水平，发挥基层药房药师调剂发药时用药交待的作用，从简单的门诊发药咨询服务做起，充实和完善药学咨询的内容及形式，保障患者用药安全，提升基层医疗卫生单位的服务水平。