2 型糖尿病合并脑梗死诊治研究进展

尚正良 许虹

(1云南省第二人民医院神经内科 云南 昆明 650021;2昆明医科大学第一附属医院神经内科 云南 昆明650032)

近年来，我国2 型糖尿病(DM)的发病率呈现逐年上升的趋势，同时2 型糖尿病合并脑梗死的发病率也呈上升趋势。脑梗死是2 型糖尿病最常见的并发症之一，该病预后差，死亡率高，是糖尿病患者致残及致死的最常见继发性疾病，严重影响了患者的生活质量.增加了患者的心理及经济负担［1］。本文总结近年来2 型糖尿病合并脑梗死的相关血液检验、超声、影像等辅助检查表现以及治疗的研究现状及进展，现综述如下。

一、发病相关临床血液检验研究:

1.血糖:2 型糖尿病的患者如果长期处于高血糖状态，引起弥漫性血管病变，发生脑梗死的几率明显增高。在2 型糖尿病合并脑梗死的患者中，作为最首要的因素，血糖需重点检查。患者的临床病情轻重程度及预后与患者血糖水平有关［2］。糖耐量异常(IGT)对脑梗死也有一定影响，与血糖正常的脑梗死患者相比，IGT 患者病情更严重。另外，当2型糖尿病患者出现胰岛素抵抗时，脑梗死的发生率明显增高。

2.糖化血红蛋白(HbA1C):糖化血红蛋白是一种由人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖相结合的产物。在2 型糖尿病合并脑梗死患者中，入院及3 周后HbA1C 均明显升高，因此HbA1C 在2 型糖尿病合并脑梗死患者中也可以作为一项重要的检测病情、估计预后的参考指标，对治疗也有指导意义［3］。

3.血脂:高血脂症容易导致脑动脉粥样硬化，是脑卒中的一个重要的独立危险因素。高血糖患者普遍存在血脂紊乱的情况。目前血脂监测指标主要有TC、TG、HDL － C、LDL － C、ApoA －1、ApoB。2 型糖尿病脑梗死患者中TC、TG、LDL－C 明显升高，HDL 明显降低，且改变程度越明显，梗死面积越大［4］。

4.尿酸:相关分析显示血尿酸与颈动脉硬化程度成正相关。表明血尿酸水平升高，可能促进颈动脉粥样硬化，加重糖尿病患者发生脑梗死的危险［5］。但高尿酸参与动脉粥样硬化的具体机制还不完全明确，可能是高尿酸血症常伴代谢紊乱并通过与危险因素相互作用或独立参与脑血管疾病的发生及发展。

5.同型半胱氨酸(Hcy):同型半胱氨酸是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物。高Hcy 水平糖尿病患者可较早出现冠状动脉和其它动脉的血管粥样硬化病变，尤其是发生缺血性心脑血管疾病的独立危险因素［6］。因此，2 型糖尿病合并脑梗死患者中检测同型半胱氨酸有重要意义。

6.C 反应蛋白:CRP 是一种可以敏感反映机体炎症状态的急时期蛋白，是动脉粥样硬化的重要标志物之一，同时是影响脑梗死预后的独立危险因素。CRP 的高低在一定程度上可反映2 型糖尿病合并脑梗死的严重程度［7］。

二、超声检查研究:

1.TCD:TCD 检测具有无创性、操作便利、可重复性好，直接获取脑动脉血流动力参数、费用相对低廉等优点。对于2 型糖尿病合并脑梗死是一种重要的辅助检查。2 型糖尿病合并脑梗死患者TCD 可检测出病变部位在颅内、外均受累，并且前后循环无明显差异，非糖尿病脑梗死患者的病变部位在颅内的前循环为多见。TCD 显示病变部位与CT、MRI 比较基本符合。TCD 检测能较早的发现脑血管的功能性变化，为临床更早治疗脑血管病提供帮助［8］。

2 颈部血管超声:糖尿病容易导致动脉粥样硬化的形成，尤其是导致脑梗死密切相关的颈动脉粥样硬化。目前可以通过颈动脉超声观察颈动脉内膜中层厚度(IMT)改变，颈动脉斑块特征及颈动脉狭窄的程度等，进一步了解动脉粥样硬化的发生程度和探讨糖尿病患者颈动脉硬化与脑梗死之间的关系［9］。

三、影像学表现:

1.CT 及MRI:2 型糖尿病合并脑梗死在CT 表现为多发性腔隙性脑梗死，好发部位在基底节、丘脑、脑干等部位，罕见累及大脑皮质，梗死病灶数目较多。在MRI 同样可以发现2 型糖尿病并脑梗死患者多发性脑梗死及腔隙性脑梗死较多。但在有症状的2 型糖尿病并脑梗死患者中，MRI 可发现有大面积脑梗死［10］，可能与颈动脉粥样斑斑块破裂造成的动脉－动脉栓塞有关。

2.MRA 及DSA:2 型糖尿病合并脑梗死患者在MRA 检查中血管的病变以大脑中动脉、椎基底动脉较多见。脑梗死部位及范围与阻死血管支配的部位及范围基本是一致的。2 型糖尿病合并脑梗死血管狭窄以中、重度狭窄、多支病变多见［11］。MRA 的血管特点与DSA 研究中得到的结论是一致的

四、治疗:

1.抗血小板聚集治疗:目前糖尿病并脑梗死患者以阿司匹林治疗为经典首选药物是不容置疑的。较新的研究发现氯吡格雷联合阿司匹林治疗2 型糖尿病合并脑梗死疗效好，明显改善患者预后，同时亦未发现出血增加等不良反应［12］。

2.降脂、稳定斑块治疗:目前常用他汀通过调脂、抑制炎症反应对阻断和逆转颈动脉粥样硬化起了重要作用。瑞舒伐他汀强化降脂治疗急性脑梗死安全有效，降低颈动脉斑块面积及中层内膜厚度，一定程度上可阻断血栓的进展。瑞舒伐他汀治疗2 型糖尿病合并脑梗死，可显著降低患者的NIHSS 评分，提高ADL 评分，临床效果显著［13］。

3.血糖控制:目前有研究采用胰岛素强化治疗糖尿病合并脑梗死患者，发现胰岛素强化治疗组血糖控制平均水平优于对照组，临床神经功能的恢复好于对照组，病死率较对照组有显著下降。但是胰岛素强化治疗很可能发生低血糖，故在胰岛素强化治疗中应该注意血糖的监测［14］。

4.依达拉奉:依达拉奉是一种新型自由基清除剂以及抗氧化剂，而糖尿病合并脑梗死患者高血糖加剧氧化应激。研究发现依达拉奉在治疗糖尿病合并脑梗死患者神经功能缺损及日常生活能力评定均有较明显改善［15］。

5.尤瑞克林:尤瑞克林为自尿液中提取的的人组织型激肽原酶1，能促使激肽原释放具有血管活性的激肽。其作用机制为选择性扩张缺血脑组织细小动脉，增加缺血脑组织血流量，改善缺血区微循环，促进红细胞变形及氧解离能力、促进组织对葡萄糖的利用，抑制血小板聚集和血液凝固亢进。研究显示尤瑞克林治疗糖尿病并脑梗死，神经功能缺损改善明显，同时血糖控制显著优于对照组，值得临床推广［16］。

6.前列地尔:糖尿病并脑梗死主要为微血管病变及动脉血管壁的硬化，前列腺素E1 是一种广泛存在于体内的生理活性物质，具有显著的扩张血管和抑制血小板聚集等作用。目前研究提示，常规使用他汀类、阿司匹林的基础上加用前列地尔(前列腺素E1)治疗能显著降低纤维蛋白原的浓度、血小板聚集率，改善血液流变学，增加脑组织供血，改善糖尿病脑梗死患者愈后［17］。

7.甲钴胺:目前发现高同型半胱氨酸血症可增加动脉粥样硬化，是糖尿病并发脑梗死的重要危险因素。甲钴胺可较快地降低血浆Hcy 水平，可以减少由Hcy 水平升高而导致的促进血小板的激活、细胞毒作用等不良反应，且可以减轻炎症反应，发挥脑细胞保护作用［18］。甲钴胺注射液治疗2 型糖尿病合并脑梗死，对患者神经功能缺损改善及日常生活能力的恢复效果明显，对促进血清Hcy 水平降低方面效果更为显著。

8.中药制剂:中医中药作为我国传统医学遗留的瑰宝，目前使用的主要是中药提取物制剂，目前研究发现，血死通、疏血通等中药制剂在治疗2 型糖尿病合并脑梗死中抗血小板聚集、降低血液黏度、抑制血管壁炎症、改善脑部血供均有明显作用［19］。

总结:2 型糖尿病合并脑梗死具有高发病率、致残率和致死率的特点，在我国目前发病率呈逐年上升趋势。目前针对该病相关检验、超声、影像等辅助检查表现等诊断指标以及治疗的研究已有一定成果，但各发病因素之间的关系待进一步研究明确，同时该病的治疗效果仍差强人意。可通过进一步研究寻找更有效的诊疗手段，提高该病的诊治效果。

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