去骨瓣减压术治疗颅脑外伤的临床意义探讨

关仲阳

去骨瓣减压术治疗颅脑外伤的临床意义探讨

关仲阳

目的 研究去骨瓣减压术治疗颅脑外伤引起的严重颅内高压的术后并发症，以探讨去骨瓣减压术治疗颅脑外伤的临床意义。方法 选择98例因颅脑外伤而行去骨瓣减压术治疗的患者。结果 GCS评分较低者(8分)、老年患者(65岁)、双侧瞳孔对光反射消失者、中线移位〉10mm者并发症的发生率明显升高(P＜0.05)。结论 早期采用该术式可有效地控制颅内高压，并且可获得良好的疗效。

去骨瓣减压术，颅脑外伤，颅内高压

去骨瓣减压术(decompressive craniectomy, DC)虽然是治疗伴有严重颅内高压的颅脑外伤常用的方法[1]，但是对于这种治疗方式却一直存在着争议，有学者[2]认为,对于成人重型弥漫性外伤性脑损害患者，早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，可以有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但预后不良者却明显增多。那么如何把握手术时机和手术方式，如何正确识别术后的并发症，尽量减低预后不良的发生率是选择去骨瓣减压术的关键所在。目前国内对这方面研究的比较少，本文对辽宁省朝阳市中心医院因颅脑外伤而接受去骨瓣减压术的98例患者就这方面进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院神经外科2009年5月～2012年6月收治的不同外伤原因所致颅脑损伤，并接受了骨瓣减压术的患者98例为研究对象。年龄5～80岁，平均年龄(37.6±17.6)岁，＜40岁60例，40～64岁33例，〉65岁5例。男78例，女20例。损伤机制:交通事故伤47例，坠落伤15例，打击伤13例，平地跌倒伤12例、其他伤11例。

1.2 评分标准 以格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）评估患者昏迷程度。评估内容包括有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。

睁眼反应（eye opening，E）:4分:自然睁眼（spontaneous）；3分:呼唤会睁眼（to speech）；2分:有刺激或痛楚会睁眼（to pain）；1分:对于刺激无反应（none）；

语言反应（verbal response，V）:5分:说话有条理（oriented）；4分:可应答，但有答非所问的情形（confused）；3分:可说出单字（inappropriate words）；2分:可发出声音（unintelligible sounds）；1分:无任何反应（none）；2T:插管或气切无法正常发声。

肢体运动:6分:按吩咐动作；5分:对疼痛刺激定位反应；4分:对疼痛刺激屈曲反应；3分:异常屈曲(去皮层状态)；2分:异常伸展(去脑状态)；1分:无反应。

1.3 DC的手术适应证 GCS评分8分;GCS评分下降2分以上；瞳孔对光反射迟钝或消失;双侧瞳孔固定、脑干反射完整;血肿清除术后脑肿胀。

1.4 DC后并发症 包括术后颅内出血、外伤性癫痫、脑膨出、脑脊液切口漏、颅内感染、硬脑膜下积液、外伤性脑积水、颅骨缺损综合征。脑膨出的诊断标准：脑组织膨出超过颅骨缺损中心1.5cm[3]。

1.5 以GOS评分方法评价预后 5分:恢复良好，指恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分:轻度残疾，指残疾但可独立生活；能在保护下工作；3分:重度残疾，指清醒、残疾，日常生活需要照料；2分:植物生存，指仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分:死亡。

1.6 统计学方法 SPSS12.0软件进行统计分析。正态计量资料采用“x±s”表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前GCS评分结果 本次研究所选择的的98例患者，术前GCS平均评分为(7.0±2.9)分，其中13～15分9例，9～12分28例，3～8分61例。

2.2 GOS评估预后 本次研究所选择的98例患者，术后6个月依据GOS评估患者的预后。恢复良好(GOS 5分)20例，轻度残疾(GOS 4分)23例，重度残疾(GOS 3分)23例，植物状态(GOS 2分)9例，死亡(GOS 1分)23例。

2.3 术后并发症发生率 并发症的发生率为52.1%，出现多个并发症同时存在的发生率为28.6%。无并发症者中恢复良好者占33.7%。DC后1个月的病死率为24.6%。

2.4 影响术后并发症的不同因素 本次研究表明，GCS评分较低者(8分)、老年患者(65岁)、双侧瞳孔对光反射消失者、中线移位〉10 mm者并发症的发生率明显升高(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 适应证的选择 2011年澳大利亚学者Cooper第一个对去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤采用了随机、对照、前瞻性的研究，此研究选择的人群为伤后弥漫性脑肿胀，且无需手术治疗的颅内出血者，占同期重型颅脑外伤的4.5%，其研究结果为对于这类人群，早期采用去骨瓣减压术预后不良者会明显增多。Honeybul等[4]研究报告，25mmHg的颅内压阈值和患者的预后存在关联性;Martin等[5]认为，对于伤后超过25mmHg的顽固性颅内高压者，采用去骨瓣减压术治疗可能获得良好的疗效。本研究选取的98名患者实施去骨瓣减压术的适应症为GCS评分8分;GCS评分下降2分以上；瞳孔对光反射迟钝或消失;双侧瞳孔固定、脑干反射完整;血肿清除术后脑肿胀。此98名患者并发症的发生率为52.1%。发生一个以上的并发症的发生率为28.6%。

3.2 不同因素对术后并发症的影响 影响重型颅脑外伤的预后因素众多，其中伤后瞳孔散大、对光反射消失者，常提示脑疝和脑干继发性损伤的发生，是患者预后不良的因素。在Cooper的研究报道中，手术组双侧瞳孔散大、对光反应消失者的比例明显高于对照组，一侧瞳孔散大对光反应消失者也多于对照组。该作者承认这虽具有一定的局限性，但较其他临床指标可比性好，而且去除瞳孔异常的因素后，手术组也未表现出良好的疗效[3]。但Timmon和Komotar的研究则认为，该差异的存在是影响两组疗效的因素之一，而且手术组患者的伤情更重，术前GCS更低。

本次研究表明，GCS评分较低者(8分)、老年患者(65岁)、双侧瞳孔对光反射消失者、中线移位〉10mm者并发症的发生率明显升高(P＜0.05)。未发生并发症的47例中33例术后恢复良好(GOS4,5分)，占33.7%。DC后1个月的病死率为24.6%。

3.3 今后的研究方向和临床应用前景 作为历史悠久的手术方法，去骨瓣减压术通过去除部分颅骨、减张缝合硬脑膜而扩大代偿空间，使得肿胀的脑组织通过减压窗的外膨而得到压力缓解，从而为神经功能的恢复创造基础条件。最近十多年来的实验和临床研究显示，早期去骨瓣减压术有助于早期控制颅脑外伤后的颅内压增高，从而为阻断颅内压增高后脑水肿、脑缺血进而加重颅内压增高的恶性循环创造条件。虽然去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤的疗效，还存在不确定性，但大量的研究显示，早期采用该术式不仅可有效地控制颅内高压，而且可获得良好的疗效[6-8]。

本研究认为今后的临床研究应该侧重有助于规范临床医师选择最佳适用去骨瓣减压术的患者方面，并探讨损伤严重程度和该术式疗效的相关性，以及更可靠地评估预后的方法。只有准确评估患者的原发性脑损伤的严重程度和术后长期随访的结果，该术式的确切疗效才能得到评估[9]，也才能解决患者筛选的临床和伦理上的难题。

[1] Talbott JF,Gean A,Yuh EL,et al.Calvarial fracture patterns on CT imaging predict risk of a delayed epidural hematoma following decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J].AJNR Am J Neuro radiol,2014,35(10)：1930-1935.

[2] Alali AS,Naimark DM,Wilson JR.Economic evaluation of decompressive craniectomy versus barbiturate coma for refractory intracranial hypertension following traumatic brain injury[J].Crit Care Med,2014,42(10)：2235-2243.

[3] Honeybul S,Ho KM.Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury：The relationship between surgical complications and the prediction of anunfavourable outcome[J].Injury,2014,45(9)：1332-1339.

[4] Kim DR,Yang SH,Sung JH,et al.Significance of intracranial pressure monitoring after early decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury[J].Korean Neurosurg Soc,2014,55(1)：26-31.

[5] Martin KD,Franz B,Kirsch M,et al.Autologous bone flap cranioplasty following decompressive craniectomy is combined with a high complication rate in pediatric traumatic brain injury patients[J].Acta Neurochir (Wien),2014,156(4)：813-824.

[6] Patel N,West M,Wurster J,et al.Pediatric traumatic brain injuries treated with decompressive craniectomy [J].Surg Neurol Int,2013,4：128.

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[8] Dawar P,Kalra A,Agrawal D,et al.Decompressive craniectomy in term pregnancy with combined cesarean section for traumatic brain injury[J]. Neurol India,2013,61(4)：423-425.

[9] Takeuchi S,Takasato Y,Suzuki G,et al.Computed tomography after decompressive craniectomy for head injury[J].Acta Neurochir Suppl,2013,118：235-237.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.026

辽宁 122000 辽宁省朝阳市中心医院 （关仲阳）