急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭的治疗体会

王爱兵

(江苏省泰州市第二人民医院 江苏 泰州 225599 )

急性有机磷农药中毒是基层医院最常见的急性中毒，而呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因。我科自2008年1月－2013年6月治疗急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者20例，取得了令人满意的效果，现总结如下:

1.临床资料

1.1 一般资料 选取2008年1月－2013年6月住我科治疗的急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者20例作为本文讨论对象，所有患者均有明确口服有机磷农药病史，其中男性8例，年龄25－68 岁，女性12例，年龄22－65 岁，平均年龄41 岁。中毒途径均为口服，服毒量为15－200ml。农药品种为甲胺磷、敌敌畏、对硫磷。

1.2 临床表现20例患者除有瞳孔缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉震颤、意识障碍等中毒症状外，均发生呼吸衰竭，需气管插管，呼吸机辅助通气。其中入科时已发生呼吸衰竭4例，入科后4h－3 天内发生呼吸衰竭16例。

1.3 实验室检查20例患者血胆碱酯酶活力值均在30%以下，符合重度有机磷农药中毒标准。

2.治疗

2.1 迅速清除毒物20例患者均为口服中毒，入院后立即用温清水反复洗胃，直至清洗液变清无蒜臭味为止。皮肤、毛发有污染者，用肥皂水彻底清洗。

2.2 应用特效解毒药 原则是早期、足量、联合、反复使用。①氯磷定:首剂给予负荷剂量2.0g，续以0.5g/h 持续静脉泵入，并每日复查血胆碱酯酶活力值。②阿托品:静脉推注阿托品尽早达到阿托品化后，使用微量泵持续静脉泵入维持阿托品化。阿托品化表现为瞳孔较前扩大、皮肤干燥和颜面潮红、肺部啰音消失及心率加快。在阿托品应用过程中需密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。

2.3 血液灌流 使用珠海健帆生物科技有限公司生产的HA－230 灌流器，经右股静脉留置双腔导管引血行血液灌流，低分子肝素钠5000u 抗凝，血流量200ml/min，一次灌流时间2.0－2.5 小时，术中监测血压和凝血功能。

2.4 对症治疗以维持呼吸循环功能稳定为重点。本组患者全部发生呼吸衰竭，均给予气管插管、呼吸机发辅助通气，根据动脉血气分析结果随时调整呼吸机参数，适当应用抗生素预防肺部感染。肌肉震颤、抽搐患者给予镇静治疗。心律失常者予抗心律失常治疗。

3.结果

本文20例患者在经过上述治疗措施后，19例患者呼吸功能恢复正常，予停用呼吸机辅助通气并拔除气管插管，病情平稳后转内科继续治疗并治愈出院。1例患者因合并循环功能衰竭死亡。抢救成功率95%。

4.讨论

有机磷农药为有机磷酸酯类化合物，它对人的毒性主要是抑制乙酰胆碱酶，引起乙酰胆碱蓄积，积聚的乙酰胆碱作用于胆碱能神经，产生毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。阿托品是抗胆碱药，抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，从而缓解毒蕈碱样作用和对抗呼吸中枢抑制，但阿托品对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品过量时可导致阿托品中毒，主要表现为瞳孔散大、烦躁不安、高热等。我科使用微量泵持续静脉泵入阿托品的方法，与传统的间歇静脉注射相比，能在患者体内维持稳定的血药浓度，防止阿托品用量不足或阿托品中毒发生，并可减轻护士的负担。氯磷定为肟类化合物，肟类化合物的呲啶环中的季胺氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引，而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成化合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复乙酰胆碱酯酶活性。胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒症状和昏迷病人的复苏作用明显，但静脉注射过快或剂量过大时可引起抽搐、昏迷或呼吸抑制［1］。本组患者在给予负荷量后续以微量泵持续静脉泵入，未出现胆碱酯酶复活剂相关不良反应，说明微量泵给药是比较安全的方法。

尽快清除毒物，是抢救成功的关键［2］。人体中毒后，机体对毒物的吸收有一个过程，我们可以阻断这个过程，从而防止中毒程度的进一步加深，并为后续的治疗减轻难度，改善疾病的预后。主要是两个方面;一是阻止毒物继续由消化道、皮肤吸收进入体内，入院后立即用温清水反复洗胃直至洗清为止，并彻底清洗污染的皮肤、毛发。二是对于已进入血液的毒物，立即给予血液灌流治疗。本文患者入科后均在进行常规治疗的同时立即进行血液灌流术，取得了较好的疗效。但血液灌流进行的时间不是越长越好，一般以2 小时左右为宜，因为在灌流进行2 小时后，灌流器中的吸附剂将达到饱和状态，此时再进行灌流，清除毒物的效果将不再明显。如需要延长灌流时间，可更换灌流器后继续进行［3］。

综上所述，对于急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭的患者，尽快清除机体尚未吸收和已经进入血液中的毒物，同时早期、足量、联合、反复使用特效解毒药，可大大提高抢救的成功率。

［1］ 何家荣，翟宾海.急性中毒临床救治与预防［J］.北京:科学技术文献出版社，2002，(3):2－3.

［2］ 于笑霞，韩和平，李培新，等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究［J］.中国危重病急救医学，2006，18(1):54－55.

［3］ 邱海波.ICU 主治医师手册［M］.南京:江苏科学技术出版社，2007:397－398.