后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术21例体会

付东军 王德昕 刘羡斌 单存密

后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术21例体会

付东军 王德昕 刘羡斌 单存密

目的 总结腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的经验。方法 回顾性分析采用后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤21例患者的临床资料。结果 21例手术全部成功,其中14例肾上腺腺瘤行后腹腔镜肾上腺腺瘤切除术,病理回报为腺瘤；术后血浆皮质醇均恢复正常，未出现肾上腺危象，术后病理与临床诊断相符，术后3例肾上腺嗜铬细胞瘤切除后病理诊断与术前诊断相符，血压恢复良好、可控。术中出血量30～90mL,平均(60±10)mL,无须输血;手术时间35～95min,平均(65±15)min；术后留管48h；1～2d即可起床活动；1例因术后发热住院20d出院，余20例术后住院时间6～9d。19例随访6～14个月，平均(10±2)个月，血压、化验检查均正常。结论 腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤有创伤小、并发症少、安全有效、患者术后恢复快、住院时间缩短等优点。

肾上腺肿瘤;手术；腹腔镜

肾上腺肿瘤的外科治疗方法，以往常用的是开放性切除术，术后疗效可靠，可是肾上腺位置深，术野显露困难，故而切口较大，创伤也大，术后恢复时间较长。近十多年来腹腔镜手术技术的发展为肾上腺肿瘤的外科治疗带来了跨越式的进步，在肾上腺肿瘤的手术治疗中，腹腔镜手术已经逐步代替了开放性手术成为肾上腺肿瘤手术治疗的首选办法，腹腔镜行肾上腺肿瘤切除手术比以往行开放性手术切除肾上腺肿瘤具有手术创伤较小、术中出血量少、术后切口疼痛明显减轻、手术切口愈合快、住院时间明显缩短等优点，已逐渐被广范的患者和泌尿外科医生所接受和采用。本院对21例肾上腺肿瘤患者施行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，术后疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月～2013年12月黑龙江省鸡西矿业集团总医院泌尿外科采用后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤21例。其中男13例，女8例。年龄22～63岁，平均(42±3)岁，其中4例为皮质醇腺瘤患者，血浆皮质醇术前化验均明显升高，术前CT发现患侧肾上腺明显增生伴肿物，14例本组患者病史中具有典型的高血压伴低血钾的临床表现,术前强化CT及三维重建CT发现肾上腺腺瘤，肿瘤直径2.5～4.5cm不等。3例患者有典型的阵发性恶性极高血压表现及体位性高血压，收缩压有时可高达200mmHg（1mmHg=0.133kPa），偶伴心悸，实验室检查血儿茶酚胺量明显升高，术前诊断为嗜铬细胞瘤，术前CT测得肿瘤直径分别为3.1cm、4.3cm和4.7cm。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 3例嗜铬细胞瘤患者术前口服酚苄明和β-受体阻滞剂准备3周，充分控制压、静脉按比例输入晶体及胶体扩容；监测中心静脉血压；皮质醇增多症患者术前2天开始给予补充糖皮质激素;醛固酮增多症患者术前根据血离子化验给予适当补钾。

1.2.2 手术方法 取健侧卧位，用乳胶手套及50 mL大注射器制备后腹腔操作空间。适当抬高腰桥伸直患侧下肢尽量增加操作空间。我们多数放置3个trocar，个别病例放置4个trocar，其中A点位于肋脊角处。B点位于腋中线髂嵴上1cm处。C点位于腋前线11肋下。在A点处用尖刀切开皮肤2.0cm，用大弯血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜进入后腹腔。钝性推开后腹膜后，放置入已制备好的乳胶无菌手套当作扩张气囊。充气600～800mL左右，取出扩张气囊。在手指引导下，在B点放置10mm trocar。在C点和A点分别放置5或10mm trocar。进入腹腔镜入后腹腔后，首先用超声刀分离腹膜、Gerota筋膜外的脂肪组织。分离的顺序一般是从上而下，从里到外。在分离腹膜外脂肪过程中，要注意避免切破腹膜。仔细辨认腰大肌、肾周筋膜、前、后腹膜返折等重要解剖标志。切开肾周筋膜，分离肾周筋膜上至膈肌，下至髂窝上缘水平。然后，沿着肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间的间隙，向内侧深部分离，充分显露肾上腺和肿瘤的前部表面。再沿着肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层肾周筋膜之间的间隙分离肾上腺的外部侧面，一直到与第一个分离面会到一起。切开肾上极处脂肪，显露肾上极，沿肾上极表面与肾上腺底部脂肪囊之间的间隙分离肾上腺底部，从而完整游离肾上腺及肿瘤。肿瘤表面用吸引器或分离钳钝性游离，基底部以为防止出血用Hem-o-lok夹闭后切断，完整的切除肿瘤。再置入自制的标本袋将肿瘤标本放置入自制标本袋中经12mm Trocar内取出。适当降低气腹压力，严格止血，止血满意无活动性出血后，从B点放置胶管引流于肾上腺窝处，完全释放气腹，取出Trocar，缝合切口。标本送病检。

2 结果

21例手术全部成功，其中14例肾上腺腺瘤行后腹腔镜肾上腺腺瘤切除术，病理回报为腺瘤，术后血浆皮质醇均恢复正常，未出现肾上腺危象，术后病理与临床诊断相符，术后3例肾上腺嗜铬细胞瘤切除后病理诊断与术前诊断相符，血压恢复良好、可控。21例手术术中出血量30～90mL,平均(60±10)mL，无输血病例；手术时间35～95min,平均(65±15)min；术后患侧肾周留置胶管引流48h；1～2d即可下床活动；1例患者因术后发热怀疑感染而延长住院时间至20d出院，其余20例患者术后住院时间均为6～9d。19例患者术后随访6～14个月，平均(10±2)个月，术后血压及各项血液化验指标均正常。

3 讨论

近十几年来，由于腔镜手术的技术不断进步及各种腹腔镜手术设备和器械的不断更新，肾上腺肿瘤的手术治疗已经很少用传统的开放手术治疗，绝大部分采用了后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术[1-2]。由于泌尿外科医生在开放手术时代更多采用熟悉腹膜后途径手术，故而对后腹腔的解剖结构入路掌握得更加熟练。当然，具体采用何种手术径路还应该根据不同患者的体态、病情以及肾上腺肿瘤的特性、肿瘤的大小、与周围脏器的关联程度而定[3]。

临床实践表明，对于肥胖患者、腹膜后有手术史的患者及双侧肾上腺肿瘤的患者还是要尽量选择经腹腔入路；但是对于腹腔有手术病史的患者最好选择经后腹腔入路。在手术治疗中我们总结的经验是，首先，术前准备一定要充分，不要急于手术，逐渐、稳妥地控制血压、必须纠正电解质紊乱和补充血容量，有功能活跃的肿瘤患者，其术前还要适当补充肾上腺皮质激素。第二，手术过程中尽可能大地制备腹膜后空间及根据病人肥胖程度、肋间隙特点合理设计Trocar的位置会给手术操作带来极大的便利。尽量多样化地掌握扩张气囊的方法，要学会联合应用[3-4]。第三，处理肾上腺血管一定要仔细，尽量减少出血，一旦手术中出血多，视野不清，不易准确、迅速止血，必要时应果断改开放手术。对于术中偶有腹膜破裂的情况，可用小号Hem-o-lok夹夹闭，只要没有重要脏器的损伤，一般不必改开放手术[5]。严密缝合皮肤及套管间隙可防止CO2自套管处溢漏而发生皮下气肿。第四，肿瘤切除后，严格彻底止血完毕后也尽量放置腹膜后引流管，充分引流，防止感染发生。第五，病例的选择是否合理对手术的成功也至关重要。Salomon[6]认为直径小于6cm的肾上腺肿瘤都适合行腹腔镜手术。因为腹膜后空间非常狭小，肿瘤体积越大，给手术操作带来的难度相应越大。我们术前筛选出肿瘤直径小于6cm的患者，手术均获得了成功。要根据患者的实际情况和术者的经验选择合适的手术入路，术中组织解剖要清晰，操作要细致，熟悉围手术期可能出现的并发症及处理原则[7]。再有，国内同仁在实践操作中提到安全处理危险三角的概念[8]。是指右侧位于肿瘤、肾上极和下腔静脉交角处,左侧位于肿瘤与腹主动脉和肾静脉交角处，此区域有肾上腺中央静脉及肿瘤的滋养血管，操作不当极易出血，分离一定要耐心、仔细。

目前国内泌尿学界对于双侧肾上腺肿瘤如何处理，尚没有广泛共识。本组2例双侧肾上腺肿瘤的患者处理均为一次手术切除双侧肾上腺腺瘤。未发生肾上腺危象，但如手术例数增多后会如何还需更多手术样本总结。

综上所述，我们认为，后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术由于自身相对于开放手术的优势，目前已经成为肾上腺肿瘤外科治疗的首选的手术方法。随着腹腔镜手术技能的不断进步及手术器械的升级，较大的的肾上腺肿瘤，临床医生完全可以通过腹腔镜手术进行治疗；对于较大的肾上腺恶性肿瘤，由于对于体积大、血运丰富、与周围组织及器官大多有严重粘连或侵袭，临床医生也采取腹腔镜经腹腔入路手术，但一旦手术中遇到大出血等紧急情况时，开放性手术仍然是必须采取的手段。

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[3] 王剑松，左毅刚，陈戬，等．曲卡直接穿刺法建立后腹膜腔气腹行腹腔镜泌尿外科手术的体会[J].昆明医学院学报，2003，24（3）：89-91.

[4] 尹焯，杨金瑞，易路．后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术[J].临床泌尿外科杂志，2007(3):175-176．

[5] 汤春波，温海涛，齐勇，等．后腹腔镜手术中腹膜损伤治疗对策[J].中国微创外科杂志，2006，13(6):447-480.

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[7] 李汉忠，张玉石.复杂肾上腺腹腔镜手术的技术探讨[J].现代泌尿外科杂志，2013，18（5）：425-427.

[8] 王辉清，杨波，徐斌，等.经腹腹腔镜手术切除直径≥10cm上腺肿瘤(附5例报告)[J].第二军医大学学报，2012，33（12）：1381-1383.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.065

黑龙江 158100 黑龙江省鸡西矿业集团总医院泌尿外科 （付东军 王德昕 刘羡斌 单存密）