延误诊治肾结核的临床分析

徐文渊 李雪贞

延误诊治肾结核的临床分析

徐文渊 李雪贞

目的 分析23例肾结核延误诊治的原因，探讨治疗方式。方法 回顾性分析23例肾结核患者确诊病史的临床资料。结果 22例患者均手术切除患肾，术前术后均给予抗结核治疗，术后3个月症状消失。结论 首诊医师要重视结核在我国的发病率，只有通过临床表现，实验室检查和影像学检查相结合，综合分析，才能作出肾结核的诊断。

肾结核；延误；临床分析

据统计，全球每年有近千万人感染结核，而肾结核占其中的8%～20%[1]。肾结核多发于20～40岁的青壮年，男多于女，约90%为单侧病变。本研究分析23例延误诊治的肾结核患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年9月～2013年9月宜春市第二人民医院收治的23例延误诊治的肾结核患者临床资料，其中，男12例，女11例，年龄32～64岁，平均（37±2.5）岁。病史均有6～12个月，临床症状有尿频12例，尿痛4例，排尿困难2例，无痛性血尿2例，腰痛伴肉眼血尿3例，均无发热，入院前均未行静脉肾盂造影(IVP)。误诊为尿路感染12例，尿路结石3例，前列腺增生2例，血尿原因待查2例，肾积水原因待查4例。均在外院行抗感染治疗效果不佳。

1.2 方法 入院后检查尿常规均有不同程度尿蛋白、白细胞、红细胞，有2例发现脓细胞；中段尿细菌培养均阴性；连续3d尿查抗酸杆菌和一次PCR-TB-DNA（荧光定量PCR法检测TB—DNA）检查14例阳性，9例阴性。行B超检查提示泌尿系结石3例，前列腺增生2例，肾盂积水2例，肾盏局限性积水4例，其余未见明显异常。静脉肾盂造影提示4例表现为患肾盏空洞充盈不全或程“鸟嘴状”影像；1例示输尿管下端结石伴患肾肾盏阴影边缘不光滑，失去杯形；18例均为患肾不显影。20例CT诊断肾结核：其中右侧9例，左侧9例，余2例行逆行肾盂造影，并引流患肾尿液行PCR-TB-DNA检查和结核菌培养，1例PCR-TB-DNA检查阳性，2例结核菌培养阳性。经检查23例均诊断肾结核，其中1例合并输尿管下段结石伴轻度积水。

2 结果

23例患者术前均行抗结核治疗1个月，22例行患肾切除术， 其中3例术中发现合并脓肾。有1例行输尿管镜下钬激光碎石术+双“J”管植入术（双“J”管于术后1个月取出）。手术后病理诊断均为肾结核，其中合并输尿管结核8例。术后23例均继续给予抗结核治疗1年。术后1～2个月临床症状消失，3～4个月后尿常规检查正常。22例6个月后复查B超和静脉肾盂造影对侧肾未见异常，1例（保留肾脏患者）复查B超和静脉肾盂造影双肾未见异常。

3 讨论

肾结核是肺外结核感染中最常见疾病，30%～50%的患者既往有肺结核史。临床出现肾结核时，肺部感染多已愈合。早期多无明显症状，只在尿检时可查出少量蛋白、红细胞、白细胞及脓细胞。肾结核的典型症状不在肾脏而在膀胱，多数患者最初症状为尿频，以后逐渐加重并伴有尿急、尿痛、血尿[2]。

分析本组延误诊治的主要原因包括：(1)因15%～20%的肾结核患者合并细菌感染，医生满足于尿路感染的诊断，对抗感染治疗效果不佳未引起重视；(2)抗生素的不合理使用增加了诊断难度；(3)肾结核好发于青壮年，但在老年中也可发病，老年患者不要局限前列腺增生的诊断；(4)部分基层医院医疗条件差，B超是主要的检查方法，易误诊单纯的结石、积水、前列腺增生等，降低了肾结核的检出率。

慢性膀胱炎是诊断肾结核的线索，在男性，原发性膀胱炎几不存在，更应想到肾结核的可能。笔者认为对以下几种情况应考虑肾结核：(1)顽固性尿频者；(2)尿路感染经抗感染治疗效果不佳者；(3)培养不出细菌的脓尿患者；(4)中青年出现不明原因腰痛伴血尿或单纯血尿者；(5)静脉肾盂造影检查提示一侧肾不显影或不明原因一侧输尿管下端梗阻者。

病原学检查在肾结核的诊断方面有重要意义，如尿找抗酸杆菌，检出率为50%～70%，检出率不高的原因主要与结核菌常间断、少量排出有关，其次与中晚期肾结核钙化自截、输尿管的狭窄闭塞有关。PCR能在试管内将特异性DNA扩增至百万倍，大大提高了实验的敏感度。但临床总结，PCR的阳性率也只有57%～71%，培养仍是最可靠的方法。本组23例入院前连续3d行尿找抗酸杆菌和PCR-TB-DNA检查14例为阳性，阳性率60.7%。2例行逆行肾盂造影，并引流患肾尿液行PCR-TBDNA检查和结核菌培养，1例PCR-TB-DNA检查阳性，2例培养阳性。

在临床上采用超声检查帮助诊断肾结核拥有价廉和无创及更简便明了等诸多优点，超声在临床上可作为诊断肾结核的首选检查方法之一[3]，因并有研究发现：对肾结核患者应用CT诊断具有较高的诊断价值，可作为临床诊断肾结核的重要手段[4]。为IVP联合CT检查可清楚显示中晚期肾结核的病理特征，所以不必强调一定要找到病原体[5]。

肾结核的药物治疗不仅使一些早期肾结核病变获得痊愈，而且可使不少患者免于手术治疗或缩小手术范围。但药物治疗不能代替手术治疗，只有当肾脏遭到严重破坏，或肾脏已完全丧失功能，有严重的继发感染、大出血、高血压，而对侧肾正常者，可将病肾切除，且术中应尽可能切除患侧输尿管，防止输尿管残端综合征。输尿管结核致输尿管狭窄者，如肾内病变得到控制，则可根据病变情况行输尿管整形术。有学者认为破坏严重的肾脏不能恢复，留于体内具有潜在的危险，长远看以切除为妥[6]。本组有4例患肾上盏狭窄、变形、空洞钙化，手术方式可选择空洞切开清除，但考虑到本院的手术经验和患者意愿，均行患肾切除术；1例合并输尿管结石患者，考虑到肾盏破坏程度轻而采取保留肾脏，解除梗阻治疗。采用上述手术时，均应在术前进行抗结核治疗1～2个月[2]。

全面收集病史，重视结核相关检查，合理运用B超引导下穿刺、腹腔镜检查术等，并对临床资料作综合分析，从而减少误诊误治[7]。

综上所述，首诊医师要重视结核在我国的发病率，只有通过临床表现，实验室检查和影像学检查相结合，综合分析，才能作出肾结核的诊断，若能早期诊断，早期治疗，则肾结核单用药物即可治愈，保留了肾脏的功能，避免了手术创伤。

[1] 刘卓炜，丘少鹏.72例不典型肾结核的诊治[J].新医学，2002， 33(8)：461-462.

[2] 吴阶平，裘法祖.黄佳驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2000：1658.

[3] 廖玉锋.超声诊断肾结核的临床价值探讨[J].当代医学，2011，17（2）：74-75.

[4] 冯光，杨圣俊，郑浩，等.肾结核的CT诊断与误诊分析[J].中国现代医药杂志，2013（10）：51-53.

[5] 蒋志强，蒋先镇，朱雪阳，等.30例晚期肾结核患者诊断分析[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(8)：481-483.

[6] Iagafarova RK，Kurashkin GA，Bispen AV.Surgical treatment of renal tuberculosis[J].Probl Tuberk，1999，1：39-42.

[7] 罗晓，万晓丽.120例女性盆腔结核的临床诊治分析[J].现代临床医学，2010（1）：34-35.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.038

江西 336000 宜春市第二人民医院 （徐文渊 李雪贞）