退行性腰椎滑脱的研究现状和进展

吴志华

（南昌大学第一附属医院影像科 江西 南昌 330006）

作为骨科常见病与多发病类型之一，退行性腰椎滑脱是指因腰椎退行性病变退行性变导致椎骨连续性明显延长，上位椎体、椎弓根横突及关节突相较于下位椎节向前移位，但未见椎弓峡部崩裂；其好发人群为50岁以上中老年人，以腰4、5椎体滑脱多见［1－2］。退行性腰椎滑脱患者长合并椎间孔狭窄、骨质疏松等疾病，严重影响生活质量。笔者查阅近年来国内外最新文献，将有关退行性腰椎滑脱研究现状及进展综述如下。

1.退行性腰椎滑脱发病机制

目前研究显示退行性腰椎滑脱诱发常见因素包括妊娠，关节突关节囊紧张性下降，卵巢切除，骨盆倾斜，椎间盘退变及骶椎腰化等［3］；部分患者认为腰椎关节面矢状位角度改变不会引起腰椎滑脱，这一改变主要因关节炎关节面再塑引起［4－5］。

退行性腰椎滑脱患者最早见腰椎间盘退行性损伤，可诱发椎间隙、椎体及黄韧带改变，对椎体微环境产生不利干扰，严重者可进一步出现骨赘、韧带钙化及关节突异常增大等；腰椎间

盘退行性改变可导致腰椎矢状面稳定下降，最终引起椎体滑脱；流行病学研究显示，BMI、年龄及腰椎前凸增高是女性罹患退行性腰椎滑脱重要独立危险因素；而男性罹患改变危险因素仅与年龄相关［6－8］。

2.退行性腰椎滑脱临床表现

退行性腰椎滑脱患者绝大部分无明显症状体征；少数患者可出现疼痛，主要包括以下三类：

神经源性间歇性疼痛，以双腿及臀部明显疼痛、针刺感为主，多于长期站立或行走后出现；

神经根分布区域疼痛，可伴有麻木及运动感觉障碍，多于平卧后消失或缓解；腰部、骶尾部、臀部及大腿后方放射性疼痛［5－6］；而滑脱严重者还可见腰、臀前凸，腹部下垂及骶骨后凸增加等体征改变。

3.退行性腰椎滑脱治疗

退行性腰椎滑脱患者中仅25%－30%需要经特殊治疗，而应行手术治疗者仅为10%［8］；大部分患者均可通过保守疗法有效缓解腰部疼痛，提高生活质量。

3.1 非手术治疗

对于无用药禁忌症患者，首先给予非甾体抗炎药2周，超过85%患者腰部疼痛可得到有效控制［9］；对于无明显缓解患者可指导进行腰背部肌肉锻炼，包括骑自行车、游泳及慢速步行等；已有研究证实，腰背部肌肉锻炼中屈曲活动较伸直活动症状改善效果更佳；对于经规范治疗4－6周症状体征仍未见改善者，则可通过硬膜外注射镇痛药物和激素以提高生活质量，但长期应用依从性及效果受限［10－11］。

3.2 手术治疗

退行性腰椎滑脱手术治疗目的在于显著减轻腰腿部疼痛和神经压迫症状，有效提高生活质量；目前大部分研究认为，对于合并持续进展神经根性症状者应立行手术治疗；同时部分经保守治疗无明显改善，腰部疼痛持续＞6个月且呈加重趋势及间歇性跛行者亦可考虑手术治疗［12－13］。

退行性腰椎滑脱手术治疗以减压为主，而有关融合临床报道存在较大争议；减压手术可迅速缓解神经根性症状，减轻间歇性跛行程度；而融合手术则有助于显著降低下腰部疼痛症状；

目前临床常用手术方法包括：1.单纯减压术，即行椎板切除以有效减压，是临床最早应用减压手段，适用于腰椎继发性稳定及腰椎管狭窄者［14－15］；2.后外侧减压融合术，即在单纯减压术基础上结合内植物植骨融合，多数临床研究认为后外侧减压融合术可提高退行性腰椎滑脱治疗效果，延缓病情进展；3.前方椎间融合术，被认为适用于退行性腰椎滑脱早期无关节面骨赘形成前，对于已形成关节面骨赘者应采用后路减压治疗［16］；4.后路减压复位融合术：是目前手术治疗退行性腰椎滑脱金标准，其腰部疼痛缓解症状缓解迅速，有助于恢复脊柱正常序列和稳定性，并在提高融合率，防止假关节形成方面效果明确［17－18］；5.动力稳定系统，以人造韧带为主要治疗手段，可避免固定融合技术加快患椎周围椎间盘退变这一缺陷［19］；6.骨形态生发蛋白（BMP）植入，利用其良好骨诱导、传导特性取代传统融合中所采用内植物［20］，但近远期疗效还有待进一步随访研究证实。

综上所述，退行性腰椎滑脱属于50岁以上中老年人常见病之一，好发于女性，约占总发生例数80%－85%；滑脱部位常见于L2－L3或L3－L4，滑脱程度以Ⅰ－Ⅱ度多见。超过80%退行性腰椎滑脱患者合并腰部疼痛，且一般经保守治疗均可有效控制，仅10%需接受手术治疗。

退行性腰椎滑脱出现继发性稳定者可单纯行减压治疗，年轻且未见椎管狭窄者可行椎间前方融合治疗，而出现重度滑脱及畸形者则应给予减压＋内固定复位＋融合综合治疗方案。

［1］ Weinstein J N，Tosteson T D，Lurie J D，et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four－year results of the spine patient outcomes research trial［J］.Spine，2010，35（14）：1329－1338.

［2］ 李利，李倩.非手术疗法治疗退行性腰椎滑脱40例［J］.中医药导报，2013，19（1）：106.

［3］ Rampersaud YR，Wai EK，Fisher CG，et al.Postoperative improvement in health－related quality of life：a national comparison of surgical treatment for focal（one－to two－leve）l lumbar spinal stenosis compared with total joint arthroplasty for osteoarthritis［J］.Spine J，2011，11（11）：1033－1041.

［4］ 李栋，尹芸生，郭昊宇.退行性腰椎滑脱的研究现状和进展［J］.中国药物与临床，2009，9（增刊）：31－33.

［5］ 曾顺福，王建.单节段微创经椎间孔腰椎椎体间融合内固定治疗腰椎滑脱症的效果［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21（5）：399.

［6］ 李永新，尹利蓉，王沛，等.关节突关节形态与退行性腰椎滑脱的关系［J］.天津医科大学学报，2010，16（1）：87－92.

［7］ Gelalis ID，Arnaoutoglou C，Christoforou G，et al.Prospective analysis of surgical outcomes in patients undergoing decompressive laminectomy and posterior instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（3）：235－240.

［8］ Jacobsen S，Sonne－Holm S，Rovsing H，et al.Degenerative lumbar spondylolisthesis：an epidemiological perspective：the Copenhagen osteoarthritis study［J］.Spine，2007，32（1）：120－125.

［9］ Desai A，Ball PA，Bekelis K，et al.Surgery for lumbar degenerative spondylolisthesis in spine patient outcomes research Trial：does incidental durotomy affect outcome［J］.Spine，2012，37（5）：406－413.

［10］ 来秋山，陈清汉，朱宇.手术治疗腰椎滑脱症58例疗效分析［J］.河北医药，2010，32（10）：12871

［11］ 钟伟荣，李宇卫.退行性腰椎滑脱症的治疗进展［J］.吉林医学，2012，33（5）：1054－1055.

［12］ 周炜，吴德升，赵卫东，等.退行性腰椎滑脱症的治疗［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（5）：492－493.

［14］ Aoki Y，Yamagata M，Ikeda Y，et al.A prospective randomized controlled study comparing transforaminal lumbar interbody fusion techniques for degenerative spondylolisthesis：unilateral pedicle screw and 1cage versus bilateral pedicle screws and 2cages［J］.J Neurosurg Spine，2012，17（2）：153－159.

［15］ Marchi L，Abdala N，Oliveira L，et al.Stand－alone lateral interbody fusion for the treatment of low－grade degenerative spondylolisthesis［J］.Scientific World Journal，2012，20（12）：456－466.

［16］ Tokuhashi Y，Ajiro Y，Umezawa N.Follow－up of patients with delayed union after posterior fusion with pedicle screw fixation［J］.Spine，2008，33（7）：786－791.

［17］ Poussa M，Remes V，Lamberg T，et al.Treatment of severe spondylolisthesis in adolescence with reduction or fusion in situ：long－term clinical，radiologic，and functional outcome［J］.Spine，2006，31（5）：583－590.

［18］ Jayakumar PM，Nnadi CF，Saifuddin AM，et al.Dynamic degenerative lumbar spondylolisthesis：diagnosis with axial loaded magnetic resonance imaging［J］.Spine，2006，31（10）：298－301.

［19］ Majid K，Fischgrund JS.Degenerative lumbar spondylolisthesis：trends in management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2008，16（4）：208－215.

［20］ Hasegewa K，Kitahara K，Hara J，et al.Biomechanical evaluation of segmental instability in degenerative lumbar spondylolisthesis［J］.Eur Spine J，2009，18（4）：465－470.