高血压脑出血外科手术的选择

何小平

（张掖市甘州区人民医院神经外科 甘肃 张掖 734000）

高血压脑出血外科手术的选择

何小平

（张掖市甘州区人民医院神经外科 甘肃 张掖 734000）

高血压脑出血是神经科最为常见的急重症，除了内科保守治疗外，不少病人需要外科干预。外科手术作为主要的治疗手段，临床疗效是肯定的，但在手术方式的选择上临床意见不一致，相关的研究报告很多［1－4］，却至今无清晰明确的治疗准则，手术治疗方法也一直存在争议。我科从2009年3月至2012年5月对收治的126例高血压脑出血患者，根据不同情况，采用个体化手术方案治疗，给予合理有效的术后处理，取得了较好效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料：本组共126例，男87例，女39例；年龄51～75岁，平均66.2岁。患者均为高血压脑出血，经CT证实为脑叶出血31例，基底节区出血74例，丘脑出血破入脑室和脑室出血16例，小脑出血5例。以GCS评分评估患者意识状态：5～8分71例；9～12分24例；＞12分31例。出血量按多田公式计算，幕上出血量在30～70ml，幕下出血量在10～15ml，丘脑出血破入脑室和脑室出血者脑室铸型。将由于肿瘤、外伤、血管畸形、动脉瘤引发的出血及凝血功能障碍、严重器官功能不全、发病后短期内陷入昏迷者排除在外。根据患者具体病情和自身情况，采用个体化手术方案治疗及术后处理。

1.2 手术方法：（1）骨瓣开颅血肿清除术：骨窗大小一般8.0cm×10.0cm，距血肿最表浅处切开皮质1～2cm，进入血肿腔，用低负压吸除血肿，如发现活动性出血，可用双极弱电流止血，若发现残余血肿块吸除困难，用吸引器轻轻吸引逐渐缩小血肿块，若见到血肿块与脑组织血管相连，电凝后切断；血肿腔内予以止血纤维或明胶海绵覆盖，术毕血肿腔放置引流管。清除血肿后脑压下降明显，脑组织塌陷良好，脑组织与骨窗距离超过1cm，则放回骨瓣，否则硬膜减张缝合后去除骨瓣。采用该术式患者21例，为脑叶和基底节壳核出血，术前均昏迷，幕上出血量＞50ml，瞳孔不等大，中线移位明显。（2）小骨窗开颅血肿清除术：取直切口，骨窗大小3cm×3cm，经外侧裂岛叶进入血肿腔，根据侧裂静脉分布走行，多采用侧裂额侧入路，锐性分离蛛网膜，进入侧裂后，用显微神经剥离子分离侧裂沟，到达岛叶皮质后，牵开额颞叶岛盖脑组织，在岛叶皮质无血管区做1cm切口进入血肿腔，清除血肿。采用该术式患者43例，为壳核出血，术前意识呈嗜睡或浅昏迷，幕上出血量40ml左右，瞳孔等大，中线轻度移位。（3）脑室外引流术：侧脑室额角穿刺放置引流管，冲洗清除脑室血肿，注入尿激酶2万单位，闭管3～4小时后间断开放引流，术后可分次注入尿激酶，脑室内血肿大部分引流清除，脑脊液循环恢复后拔管。丘脑出血破入脑室和脑室出血的16例者均采用该术式。（4）微创穿刺引流术：根据CT定位，确定头皮穿刺点和血肿穿刺靶点，选择适当长度的YL－1型一次性颅内血肿方式穿刺针，将针穿刺置入血肿腔，抽血部分血肿，冲洗反复血肿腔，分次注入尿激酶溶解血肿冲洗引流，血肿清除大于血肿量70%即可拔针。采用该术式患者46例，其中包括5例小脑出血患者，另41例患者为基底节区出血，出血量在40－50ml，出血位置较深、不能耐受全麻开颅或家属拒绝开颅术。

1.3 疗效评价：（1）血肿清除率、术后并发症发生率和死亡率。（2）疗效评定标准以ADL分级法评价患者预后，Ⅰ级：能够完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或能够独立生活；Ⅲ级：需要帮助或者能扶拐行走；Ⅳ级：卧床但保持清醒，Ⅴ级：植物生存状态或死亡。

2.结果

2.1 血肿清除、术后并发症及死亡情况：126例手术患者，血肿清除大于90%者54例（42.9%），清除70%～90%者26例（20.5%），清除50%～70%者38例（30.2%），清除小于50%者3例（2.4%），再出血5例（4.0%）；肺部感染10例（7.9%），其中2例气管切开；消化道出血5例（4.0%）；脑脊液漏2例（1.6%）；死亡4例（3.2%）。并发症经积极治疗均得到控制。

2.2 随访：随访时间6个月，126例患者除死亡4例外，余122例均获得随访。进一步好转87例，无明显改善32例例，加重2例，随访期间死亡1例。存活的122例术后6个月恢复按ADL分级：Ⅰ级23例（18.9%），Ⅱ级69例（56.5%），Ⅲ级20例（16.4%），Ⅳ级6例（4.9%），Ⅴ级4例（3.3%）。

3.讨论

高血压脑出血是高血压病的最严重并发症之一，病情危重、预后差，致残率和死亡率极高，是治疗的重点和难点［5］。传统的治疗理论是采用内科治疗，疗效并不满意，死亡率达60%～70%。随着CT在临床上的广泛应用，脑出血的诊断变得准确、快捷，为外科治疗高血压脑出血提供了客观依据。外科手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，还可以预防血肿自身分解释放的各种毒性物质造成的间接损害，从而提高了患者的生存率和生存质量，改善例患者的预后。由于现代神经外科技术的进步和先进手术器械的不断应用于临床，高血压脑出血的外科治疗也更趋丰富多样，向着精细和微创的方向发展，由原来的保生存向着更高要求的保生存、保功能方向发展。随着影像学、微创技术、显微外科技术和立体定向技术的发展，脑出血越来越倾向外科手术，出现了除传统开颅手术外的各种外科手术治疗方法，但资料显示，外科手术死亡率仍达到3%～51%［6］。只有把握好手术时机和结合患者的病情、自身状况，合理选择不同的手术治疗方法，才能取得比较好的疗效，从而降低致残率和病死率。

本组126例患者术前我们根据不同情况：出血量、出血部位、意识状况、GCS评分、瞳孔、手术耐受力、患者及其家属接受程度，做出个体化的手术方案选择，取得了较好疗效。本组术式选择方法：（1）对于血肿较大（＞50ml）、患者病情进展快或已出现脑疝，分析可能有活动性出血、能耐受全麻的患者，选择骨瓣开颅血肿清除术，优点是手术视野开阔，可直视下止血同时清除血肿，颅压高时还可取除骨瓣外减压，；缺点是开颅较费时，脑组织操作损伤较大。虽然骨瓣开颅清除血肿并去骨瓣减压具有独特优势，但也有学者认为大多数基底节区脑出血清除血肿后，脑叶塌陷，小骨窗可满足减压要求，不必强调去骨瓣减压［7］。我们从治疗结果分析认为，是否去除骨瓣减压应根据患者术前的意识状态、GCS评分、有无脑疝、出血量和术中的情况等因素综合考虑。（2）对于出血量40ml左右，位置不太深，病情尚稳定，有脑疝可能者，采用小骨窗开颅血肿清除术，在显微镜下手术，直视下止血，创伤小，效果可靠，不足之处是对术者要求较高，由于术野狭小，有时给手术造成一些困难。（3）对于丘脑出血破入脑室和脑室出血，有脑室铸型或脑积水者，均行脑室穿刺外引流术，该术操作简单，损伤小，安全易行。（4）对于小脑出血和幕上出血量在30ml～50ml各种位置的出血，病情稳定时间在12－24小时之间，不能耐受全麻手术或家属不接受开颅手术者，采用微创穿刺引流术，该术式根据头颅CT，可精确定位出血靶点，穿刺抽出部分血肿达颅内减压效果后，置管持续引流残余血肿，可注入尿激酶加速血肿溶解，冲洗引流，此术式创伤小，应用得当效果好，优点是简便易行，甚至可在病床旁施行手术，在不具备神经外科专科条件的医院尤具有推广价值，尤其适用于脑重要功能区、脑深部组织出血等部位的手术。不足之处是无止血作用，有再出血可能。

另外，术后处理也是外科治疗中的重要环节，目前，欧美针对脑出血所制定的指南在术后的处理措施上，许多都没有明确定论［8］。国内针对术后治疗的临床报道也很多，我们对术后处理的认识是：（1）血压要妥善管理：术后控制血压极为重要，患者原基础血压均较高，加之术后患者多烦躁不安，使血压升高，脑血管与脑组织压力梯度增大，使原来凝住的小血管再次破裂出血，因此，术后必须使血压稳定在收缩压170～140mmHg，舒张压110～90mmHg，可静脉应用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等控制血压，患者烦躁时应用镇静药（2）糖皮质激素的应用：继发性脑水肿、炎性介质、损伤因子毒性作用等继发性损伤是导致脑出血患者死亡及残疾的重要原因之一，研究表明糖皮质激素可能有助于改善继发性损伤，通过多种机制实现神经保护作用。但另一方面，使用激素又可发生一些不良反应，因此，我们的经验是激素不做术后常规使用，但对术区脑水肿严重、迟发性脑水肿、各种原因导致的顽固性脑水肿患者，短期使用激素常可收到较好效果。（3）预防性抗癫痫药物的应用：在脑出血并发症中，痫性发作很常见，7%～17%的患者在脑出血早期出现痫性发作［9］。早期痫性发作可增加脑代谢、加重脑水肿，导致预后不良。我们使用丙戊酸钠对幕上脑出血癫痫发生取得了预防作用。（4）扩血管药物的应用：扩血管药物以钙离子拮抗剂尼莫地平为代表，已在蛛网膜下腔出血和缺血性脑血管病治疗中广泛应用［10］，尼莫地平能改善脑出血后血肿周围的局部微循环，减轻脑水肿，防治脑缺血，从而改善预后。我们在术后48小时复查CT证实无再出血后，尼莫地平再缓慢泵入，亦取得较好效果。（5）控制颅内压、积极预防并发症，注重早期功能锻炼。

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［4］ 王刚，田力学，吕新兵，等.神经内镜结合小骨窗治疗高血压脑出血［J］.中华神经外科杂志，2010，26：826－828.

［5］ 游潮，刘鸣，李浩.高血压脑出血诊治中的若干问题［J］.中国脑血管病杂2011，8：169－171.

［6］ 游潮，李浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗［J］.中华神经外科杂志，2011，27：757－758

［7］ 陈军，李爱民，吴海滨，等.高血压脑出血外科治疗对照研究［J］.临床神经外科杂志，2010，7：189－192.

［8］ Balami JS，Buchan AM.Complications of intracerebral haemorrhage［J］.Lancet Neurol，2012，11：101－118

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