胆道术后并发肠瘘和胆石性肠梗阻1例

郑 建,陈 建,薛彦俊,徐德银

临床病例讨论

胆道术后并发肠瘘和胆石性肠梗阻1例

郑 建1,陈 建1,薛彦俊2,徐德银2

胆石性肠梗阻；胆囊十二指肠内瘘；胆囊结石

1 病例报告

患者，女，77岁。因“反复性右上腹疼痛不适6个月，加重1周”,于2015-04入院，偶有腹胀、恶心、呕吐，无发热、黄疸等伴随症状。查体：体温36.7 ℃；脉搏84次/min；呼吸20次/min；血压 126/82 mmHg，发育正常，神志清楚。全身皮肤巩膜无黄染，腹部平坦、软，无胃肠型及蠕动波。右上腹压痛明显，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，墨菲征(+)。肠鸣音约4次/min。患者有“肝血吸虫”病史50余年。入院时彩色超声显示：肝右叶萎缩，慢性血吸虫肝病；慢性胆囊炎、胆囊结石；胆总管结石；肝内胆管积气。入院诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作；胆总管结石；慢性血吸虫肝病。

入院检查后行手术治疗。手术情况：肝脏表面呈结节状，质韧，右肝萎缩，胆囊大小约4 cm×3 cm×3 cm，张力高，充血水肿，壁厚约0.5 cm，胆囊与周围组织呈严重致密粘连。打开胆囊，因解剖结构不清，行胆囊部分切除，并自胆囊管放置6号胆道探子引导切开胆管长约1.5 cm, 胆管内径约0.8 cm，内见胆泥样胆汁，取石钳自胆总管取出泥沙样结石并反复冲洗胆道，胆管下端能顺利通过5号探头，1号丝线连续缝合胆管，并于胆囊创面处置一根腹腔双套管引出体外，完毕手术。

手术后腹腔引流均有200～400 ml/d的胆汁样液体，有沉渣。有发热(最高39 ℃)、腹胀等不适，考虑有胆瘘存在，不排除肠瘘可能。非手术治疗2周后，病情无改善，并出现呼吸功能不全。经腹腔引流管造影和胸腹部CT检查(图1，2)，明确诊断十二指肠瘘和胆石性肠梗阻。遂行第2次手术：小肠切开取石+空肠造口。转入SICU进一步治疗，予机械呼吸支持、胃肠减压、加强双套管局部冲洗、使用肠内营养支持等综合治疗，恢复良好。

图1 CT示引起肠梗阻的环状高密度结石

图2 CT示定位结石部位并可见近端肠管扩张

2 讨 论

2.1 临床特点 胆囊结石长时间的压迫和反复炎症刺激，导致胆囊与周围脏器粘连，慢性穿孔，形成内瘘，其中胆囊十二指肠内瘘及胆囊胆总管瘘最为常见，胆囊胃瘘、小肠瘘、结肠瘘等相对少见。结石进入肠腔导致机械性肠梗阻，称为胆石性肠梗阻，临床也较少见，占全部肠梗阻的l%～4%，好发于老年女性[1-3]。临床表现往往无特异性，容易误诊、漏诊。影像学检查是其诊断的重要手段，典型特征为Rigler三联征：肠管积气积液、异位胆石和胆道内积气[4,5]。 本例因诊断“胆囊结石、胆总管结石”而行手术治疗，术后发现十二指肠瘘和胆石性肠梗阻，进行了“小肠切开取石+空肠造口术”。总体恢复尚满意，但通过对患者整个病情的回顾，笔者认为，该患者手术前诊断应考虑为胆囊十二指肠内瘘；胆石性肠梗阻。对本例的诊断，手术方式、时机选择等都有一些经验和教训值得借鉴。

2.2 专家点评

2.2.1 徐德银(普外科主任医师) 患者入院B超提示肝内肝管有积气。第一次手术中发现胆囊与周围组织粘连严重，并行“胆囊部分切除术+胆总管切开取石探查+一期缝合术”。手术后出现胆瘘，后通过造影证实为十二指肠瘘。我们应怀疑该病例术前有胆囊内瘘存在的可能。胆囊内瘘一般无特异的、典型的临床表现，常以胆囊炎、胆囊结石的表现为主，有时可有黄疸、发热等，术前易误诊、漏诊。B超对胆囊结石的诊断率高，但难以发现内瘘，如进一步行胃镜、上消化道造影或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等检查，有助于术前的明确诊断，对手术有更好的指导与进行更完善的术前准备。

2.2.2 蒋华平(影像科主任医师) 胆石症的并发症中，胆石性肠梗阻属于极少见的一种疾病，由于该病临床表现通常不典型，缺乏特异性，手术前诊断困难，误诊率高。其诊断主要依靠病史及影像学检查。从影像学来看，X线摄片是诊断胆石性肠梗阻最基本的检查手段，但胆道结石多为透X线的阴性结石，不能显影。螺旋CT检查成像快，分辨率高，可清楚显示引起肠梗阻的环状高密度结石，并准确地定位结石的部位并评估肠管扩张的程度[6,7]，本例第2次手术前经CT检查明确诊断，为下一步治疗提供了更多的有利信息。MRI检查方面，由于MRI检查对软组织分辨率较好，在胆囊内瘘口的显示上有一定优越性。本例患者在第一次手术前如行MRI检查，可能会更好地显示胆囊十二指肠内瘘口的大小、位置。因此，胆囊结石内瘘导致胆石性肠梗阻的患者，手术前完善更多的影像资料，有助于制定最佳的治疗方案。

2.2.3 郑建(大外科主任医师) 患者第一次手术后2周，因病情加重，出现呼吸功能不全，行腹部CT检查时发现胆石性肠梗阻。结合入院前偶有腹胀呕吐的病史，我们分析手术前已经存在肠梗阻，手术后因考虑有胆漏和肠瘘，持续胃肠减压、禁食，予以全静脉营养，对肠梗阻的临床表现有一定的掩盖，导致了“胆石性肠梗阻”的延迟诊断。同时，胆囊结石中绝大多数为胆固醇结石，X线检查通常不能显影，因此，CT检查对胆石性肠梗阻有较高价值。在胆石性肠梗阻诊断明确后，及时行“小肠切开取石+空肠造瘘”手术，解决了梗阻和肠内营养问题，有助于患者的恢复。对于内瘘同时合并胆石性肠梗阻的治疗，手术前如能明确诊断，可行肠管切开取石、胆囊切除并瘘口修补，手术也可分二期进行，先解除肠梗阻再二期胆囊切除和瘘口修补，要综合患者症状和全身情况而定。年龄大、体质差的患者分二期手术，可能是更好的选择。

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(2015-07-09收稿 2015-08-27修回)

(责任编辑 岳建华)

225003 扬州，武警江苏总队医院：1.胸外科，2.普外科

郑 建，博士，主任医师，E-mail:z-j-65@163.com

陈 建，E-mail:15195570568@163.com

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