单孔法与三孔法腹腔镜胆囊切除术疗效比较

但震宇，龚仁华，孙登群，钟兴国，姜世涛，郑多安，王 涛，张 洲，张祎鸣

单孔法与三孔法腹腔镜胆囊切除术疗效比较

但震宇，龚仁华，孙登群，钟兴国，姜世涛，郑多安，王 涛，张 洲，张祎鸣

目的 比较单孔法与三孔法腹腔镜胆囊切除术的疗效。方法 2013-01至2013-12我院按单孔法手术适应证收治胆囊良性疾病68例，按患者意愿分组后分别行经脐单孔多通道法(n=36)和三孔法(n=32例)腹腔镜胆囊切除术，比较两组手术时间、术中出血量、取胆囊时间、手术并发症发生情况、术后进食时间、术后疼痛评分、术后切口满意度，以及住院时间、住院费用等。结果 单孔法组有4例因胆囊三角解剖困难改行三孔法完成手术，其余患者均顺利完成手术，无并发症发生，无中转开腹手术。两组在术中出血量、手术并发症发生情况、术后进食时间等方面差异无统计学意义。在其他指标方面，单孔法和三孔法手术时间分别为(50.7±25.4)min和(25.4±8.5)min，疼痛评分分别为 (1.2±0.5)分和(2.7±0.6)分，术后切口满意度分别为(4.4±0.6)分和(3.1±0.8)分，住院费用分别为(6998.9±489.7)元和(8013.4±229.6)元，两组之间差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 常规器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是一种疼痛轻、美容效果确切、经济和安全可行的手术方法，但操作相对困难，需具备相当的技术条件及选择合适的病例进行。

腹腔镜胆囊切除术;胆囊良性疾病; 常规腹腔镜器械

三孔法腹腔镜胆囊切除术目前在大部分医疗单位已普及。我院在三孔和两孔法腹腔镜胆囊切除术的技术基础上开展了常规器械经脐单孔多通道腹腔镜胆囊切除术。单孔腹腔镜手术利用肚脐固有瘢痕隐藏切口，减少了剑突及肋缘下切口，有减少创伤和不影响腹壁美观的优点。为检验其效果,笔者对我科68例胆囊良性疾病患者分别实施常规器械行经脐单孔法(以下简称单孔法)和三孔法腹腔镜胆囊切除术，并对临床效果进行比较。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准：体质指数<30 kg/m2；患者右肋缘与右锁骨中线交点至脐间距离<22 cm；B超提示胆囊大小正常，非充满型结石，结石直径<2.5 cm，胆囊壁厚度<4 mm。按患者意愿分成单孔法组(患者有选择行单孔胆囊切除术要求并经院方伦理委员会同意)和三孔法组，手术治疗为同一治疗组完成。两组术前一般资料比较，差异无统计学意义，两组具有可比性(表1)。

表1 单孔法与三孔法腹腔镜胆囊切除术术前一般情况比较 ±s)

注：①为连续校正值

1.2 手术方法 (1)单孔法组：术前准备及麻醉同常规腹腔镜胆囊切除术。患者取仰卧位，术者及扶镜手站于患者左侧。使用Stryker腹腔镜，常规腹腔镜器械，操作孔两枚Trocar去除Trocar末端庞大部分，减少器械相互干扰。取脐孔内下缘皮肤做2.5 cm的弧形切口，常规制作二氧化碳气腹，置入10 mm Trocar，置镜观察腹腔，无异常发现决定行单孔腹腔镜胆囊切除术。再于切口内置镜Trocar左侧置10 mm 主操作Trocar，右侧置5 mm牵引Trocar。由于切口皮肤有一定伸展性，3枚Trocar于切口内尽量散开置放呈倒“品”字形，Trocar间隔腹壁组织可防止漏气。足低头高位，右侧抬高15°。主操作孔牵引胆囊底部，牵引孔向右外牵引胆囊壶腹部显露胆囊三角，明确三管关系后松开主操作孔器械，胆囊体较长且松弛的将胆囊底部放置于牵引器械右侧防止影响胆囊三角暴露，解剖胆囊管、胆囊动脉，予以钛夹夹闭后剪断，由胆囊床剥离胆囊，标本由脐孔取出，分别缝合脐孔切口筋膜层及皮肤。(2)三孔法组：术者和扶镜手站于患者左侧，分别于脐下、剑突下及右侧肋缘和锁骨中线交点下2 cm置入2枚10 mm和1枚5 mm Trocar, 余下操作同单孔组。

1.3 比较指标 对比两组手术时间、术中出血量、取胆囊时间、手术并发症发生情况、术后进食时间、术后疼痛评分、住院时间、住院费用等。疼痛评分采用国际标准的视觉模拟评分法[1](visual analogue scale, VAS),分为0-10分。术后切口满意度[p7]采用Kiyak满意度标准[2]，由非常不满意到非常满意分5级评分，非常不满意1分，不满意2分，一般或不能肯定3分，满意4分，非常满意5分。

2 结 果

单孔法组有4例因胆囊三角解剖困难分别改行三孔法完成手术，从而退出单孔分组研究，其余研究对象均按手术预案实施成功。两组在术中出血量、手术并发症发生情况、术后进食时间等方面差异无统计学意义；在手术时间、取胆囊时间、住院时间、住院费用、疼痛评分与术后切口满意度方面有统计学差异(P<0.01，表2)。无出血、胆汁漏、胆管及胃肠道损伤、切口感染、切口疝等手术并发症发生，术后随访3～6个月无不适。

表2 单孔法与三孔法腹腔镜胆囊切除术术中和术后情况比较 (n=32；

3 讨 论

3.1 经脐单孔腹腔镜技术的可行性 2007年由法国医师Marescaux实施了经阴道内镜下胆囊切除，实现了胆囊切除的体表无瘢痕手术，也是严格意义上的经自然孔道内镜外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)手术和“No scar”技术。现阶段广泛临床运用NOTES仍存在很多无法克服的困难，如自然孔道腹腔安全的入路、入路的安全关闭、腹腔感染及缝合操作技术等[3]。目前，作为传统腹腔镜技术向NOTES过渡的是经脐单孔腹腔镜技术[4]，它使用传统的腹腔镜技术，利用脐孔固有的瘢痕作入路，避免了利用胃、阴道等自然孔道引起的腹腔感染问题。孙颖浩[5]指出，真正意义上的单孔腹腔镜是不能增加额外套管，腹腔镜和器械的出入通过单孔多通道平台。由于操作和观察通道在同点且呈平行的状态，违背了传统腹腔镜技术器械“三角分布”原则，所以操作困难。笔者在掌握运用腹腔镜三孔和两孔法的技术基础上，采用常规器械开展单孔腹腔镜胆囊切除术，3枚Trocar在脐部单孔切口内尽量散开呈倒“品”字形，构成局限性的器械小三角形分布，利用Trocar间的腹壁结构可防止气腹漏气，同时对Trocar有支点作用，方便腹腔镜器械操作，形成单孔多通道模式。

3.2 单孔法的特点

3.2.1 手术时间 有学者报道单孔腹腔镜胆囊切除术手术时间为65.0～77.5 min，较传统腹腔镜手术时间长[6]。本研究中单孔法组手术时间明显长于三孔法组，特别是早期几例，时间均在70 min以上。这主要是因为常规器械局限于脐部大单孔中，各通道间形成的三角太局限，腹腔镜视野和器械几乎同轴，导致器械互相干扰，也影响了术者对距离及深浅的判断。同时操作距离增加，器械支点靠后，操作稳定性减小，增加了难度。但随着手术例数和经验的积累，手术时间在缩短，但始终无法接近三孔法组时间。李栋等[6]报道采用专用单孔腹腔镜器械较传统腹腔镜器械在视野、术者的舒适性上有改善，说明随着技术和器械改进突破性的进展，手术时间可接近传统腹腔镜手术。

3.2.2 取胆囊时间、疼痛评分与术后切口满意度 三孔法组取胆囊多在剑突下切口，如结石较大或过多会采用扩大切口的办法，甚至会达到4～5 cm，加之切口临近腹直肌胸廓附着处，躯体活动时牵拉疼痛明显，限制患者术后早期下床活动。三孔法组疼痛评分明显高于单孔法组，其原因主要是由于取石造成过大的剑突下切口疼痛。而单孔法组取胆囊时只需将临近的Trocar间的腹壁结构切开，加上脐周组织良好的舒展性，取胆囊时间短而且相对容易。缝合脐部单孔切口要彻底关闭修复腹膜及腹直肌鞘层，防止形成切口疝。单孔法组患者对术后切口满意度高于三孔法组，原因除了没有剑突及肋缘下切口外，脐孔的切口相对隐蔽。脐部的外形大致分垂直形(包括T形、Ⅱ形、扭曲形)和椭圆形[7]，切口的选择要结合脐部形状，利用其凹陷及皱襞隐藏手术瘢痕，椭圆形脐部形状美容效果较好。

3.2.3 住院时间、住院费用 文献[8]报道，使用专用单孔腹腔镜器械价格是普通腹腔镜器械的三倍以上。本研究中单孔法组使用常规腹腔镜器械，所以没有增加额外的器械材料费用。同时由于切口少，切口疼痛轻，患者术后恢复快，住院时间及医疗费用较三孔法短，节省了社会医疗资源。行单孔法手术在术中出血量、术后进食时间和三孔法组差异无统计学意义。

3.3 主要体会

3.3.1 病例选择要慎重 术前的超声检查有重要价值[9]，笔者选择B超提示的胆囊条件应为胆囊良性病变，胆囊大小正常，非充满型结石，结石直径<2.5 cm，胆囊壁厚度<4 mm。有学者报道在气腹下实施单孔腹腔镜的患者的体质指数为29.8～32.7 kg/m2[10，11]，笔者认为患者体质指数为>30 kg/m2难以创出满意的操作空间，在学习曲线、技术和器械改进没有突破性进展的情况下要严格手术适应证[12]。

3.3.2 脐孔Trocar的置放 利用切口皮肤伸展性，三枚 Trocar于切口内尽量散开呈倒“品”字形，形成局限性的器械三角分布。

3.3.3 灵活应用器械 传统硬性器械与腹腔镜视野同轴决定了纵向操作便利而限制了器械横向操作空间。为了使器械横向操作空间最大化，笔者去除操作孔Trocar末端膨大部分减少器械操作柄相互干扰，同时腹腔镜适当后退可解决镜身和主操作器械的干扰，但腹腔镜后退视野会不利于胆囊切除操作，可利用腹腔镜“zoom” 变焦功能将视野放大进行弥补。在纵向分离胆囊三角困难时利用传统腹腔镜器械的结构优势，如90°的分离钳结合30°镜的视野角度调整来达到胆囊三角的显露和处理。

3.3.4 安全第一 手术人员要具备良好的腹腔镜操作技能。相对传统腹腔镜操作动作的“大开大合”， 单孔腹腔镜手术操作范围局限，笔者戏称之为“微调”，需手术者具备极大的耐心。笔者在掌握三孔和两孔法腹腔镜胆囊切除术基础上开展单孔腹腔镜手术，手术难度是递进式增加，不能盲目地强行单孔手术，患者手术安全高于一切，对操作有疑问和不能确定的解剖必要时应转为两孔、三孔或四孔法操作。

综上所述，虽然单孔法比较传统腹腔镜手术操作相对花时长和困难，并需要具备相当的技术条件及选择合适的病例进行；但它无需专用单孔腹腔镜器械，在基层医院有推广试行的的条件，是一种经济、安全可行、疼痛轻和美容效果确切的手术方法。随着经验的积累和器械创新的进步，单孔腹腔镜有可能成为标准的、可普遍实施的术式。

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(2015-04-22收稿 2015-05-25修回)

(责任编辑 武建虎)

Comparative study of transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy using common equipment and three-port laparoscopic cholecystectomy

DAN Zhenyu, GONG Renhua, SUN Dengqun, ZHONG Xinguo, JIANG Shitao, ZHENG Duoan, WANG Tao, ZHANG Zhou, and ZHANG Yiming.

The Second Department of General Surgery, Anhui Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Hefei 230041，China

Objective To compare the efficacy of transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy and and three-port laparoscopic cholecystectomy. Methods From January 2013 to December 2013, 68 patients were recruited and divided into single incision group and three-port group based on the willingness of the patients. Comparative study was condacted on the length of operation time, intraoperative hemorrhage, gallbladder removal time, postoperative complication, postoperative eating time, pain scores, postoperative satisfaction, hospital stay and hospitalization expenses. Results Four patients in single incision group were converted to three-port laparoscopic cholecystectomy. The other patients were successfully operated, without conversion to three-port laparoscopic or open surgery. Compared with three-port group ,the assessment indexes in single incision group including intraoperative hemorrhage and postoperative eating time were not significantly different, while the transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy was associated with a longer operating time (50.7±25.4) minutes versus (25.4±8.5) minutes, less pain (1.2±0.5 versus 2.7±0.6), better cosmetic results (4.4±0.6 versus 3.1±0.8)and less hospitalization expenses (6998.9±489.7 versus 8013.4±229.6)yuan, and the assessment indexes were significantly different(P<0.05). Conclusions Although the transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy is a difficult procedure, it is a safe and economical technique with superior cosmetic effect. The feasibility of clinical research is determined by the ability of the surgeon, and patients should be selected carefully.

laparoscopic cholecystectomy; benign gallbladder disease; common laparoscopic equipment

但震宇，硕士，主任医师，E-mail:danzhenyu@126.com

230041 合肥，武警安徽总队医院普外二科

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