慢性活动期化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍一期鼓室成形术的效果

陈仁物，陈靖媛

慢性活动期化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍一期鼓室成形术的效果

陈仁物1，陈靖媛2

目的 探讨慢性活动期化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍一期鼓室成形术的效果。方法 总结分析我科2008-06～2013-10对87例(耳)活动期慢性化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍患者行完壁式乳突根治一期鼓室成形手术病例中资料完整的70例，随访1年，对术后鼓膜愈合率、听力恢复情况进行分析。结果 68例鼓膜愈合，成功率97.14%(68/70)，无移植物外移、钝角愈合、鼓膜萎缩、胆脂瘤形成、感音神经聋及外耳道真菌感染；术前平均气导听阈值为(42.7±4.6)dB，骨气导差为(27.5±3.1)dB，术后平均气导听阈值为(30.3±5.3)dB，骨气导差为(15.1±3.0)dB，听力较术前明显提高(P<0.01)，其中53例骨气导差<20 dB，占77.94%。结论 慢性活动期化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍只要手术处理得当和术后治疗的跟进，可以获得良好的效果，有临床推广价值。

慢性化脓性中耳炎；咽鼓管功能障碍；完壁式鼓室成形；耳显微手术

自倡导鼓室成形术以来，我国中耳炎患者鼓室成形术后听力达到应用水平者达到70%,但并发咽鼓管阻塞的慢性化脓性中耳炎仍被视为手术禁忌证[1]。我科2008-06至2013-10对活动期慢性化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍患者术中咽鼓管扩张及经鼓窦入口建立第二通道行完壁式乳突根治一期鼓室成形手术，术后随访1年，取得满意效果。

1 对象与方法

1.1 对象 慢性活动期化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍患者接受完壁式乳突根治+鼓室成形术共87例(耳)，其中资料完整的70例(随访率80.46%)。70例中，左耳28例，右耳42例；男43例，女27例；年龄20～55岁，平均35.7岁；病史3～25年，慢性活动期化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍诊断标准[2]：长期(大于3个月)持续或间断性耳流脓，听力下降。耳镜检查可见鼓膜紧张部穿孔，鼓室有脓，鼓室黏膜可正常或水肿、肉芽增生，听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查不良；影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。本组经非手术治疗无效或反复发作，内镜检查鼓膜紧张部小穿孔10耳，中等穿孔39耳，大穿孔21耳，全部排除了咽鼓管咽口及其周围结构异常，其中鼓室有肉芽13耳，残余鼓膜部分粘连5耳。术前JK-04咽鼓管功能综合检查仪(RION)检查均为闭锁不全型[3]。排除感音神经聋和混合性耳聋患者。术前均进行纯音测听(0.5、1、2、4 kHz)。术前均行高分辨颞骨CT扫描，70例乳突、鼓窦均有不同程度炎性反应，术中证实胆脂瘤12耳。

1.2 方法 70例术中探查除锤骨柄部分缺损外听骨链无明显病变，镫骨动度好，均在局麻下取耳内切口行完壁式乳突根治+鼓室成形术[2]，用乳突骨膜内置法修补鼓膜。切取长条形乳突骨膜，修整后当移植膜备用，继续向里剥离外耳道后壁皮瓣至鼓沟，并前翻，以电耳钻从筛区钻入，扩大磨开乳突外侧骨壁，深达鼓窦。乳突轮廓化后显微镜下彻底清除乳突、鼓窦及入口、上鼓室、后鼓室、面隐窝、桥下、鼓室及咽鼓管鼓口病灶，遇鼓窦入口狭小需磨大，以防过早膜性闭合。保留近鼓室段外耳道后骨壁约5 mm，完成乳突外耳道一体化成形，恢复耳道生理形态[4]；继而选用F2号硬膜外导管(外径0.7 mm)用耳息肉钳钳夹自咽鼓管鼓口送入，来回抽动数下进行扩张，于12点钟位向鼓室方向剪开外耳道皮肤至完壁段，环形撕去穿孔缘上皮。潜行搔刮鼓膜内侧面黏膜形成新鲜创面，如遇鼓膜穿孔前缘无残边，则将鼓膜前下残余部分连同邻近外耳道皮肤往外耳道口方向剥离，暴露鼓沟，形成外耳道鼓膜瓣。放置移植物后复位，预置移植床后以过氧化氢及生理盐水反复冲洗术腔，清除微小残留物；再以头孢唑啉钠、强的松龙液注入术腔浸泡5 min后吸除，鼓室内置入数小片沾有头孢唑啉钠粉的明胶海绵片，以作支垫；将外耳道后壁皮瓣向前翻折，以内植法植入乳突骨膜，封闭穿孔面；50%乳突骨膜压于外耳道后壁皮瓣之下，将外耳道后壁皮瓣复位，移植物四周放置数小片沾有头孢唑啉钠粉的明胶海绵片加固，以碘仿纱条填塞外耳道及乳突腔，间断缝合切口，加压包扎。

术后使用抗生素5 d，第5天拆线， 8 d后抽纱条，口服黏液溶解促排剂标准桃金娘油(吉诺通)20 d，每次300 mg(餐前)，3次/d，促进咽鼓管畅通，配合局部特定电磁波照射，2次/d，促进干耳及移植膜成活[5]。出院后每周门诊复查清理外耳道至干耳，术后1个月嘱患者自行捏鼻鼓气吹张， 2次/d，防鼓膜内陷和粘连，遇上呼吸道感染禁吹张，以免病菌经咽鼓管逆行感染，第3个月后每月复查1次，之后第6个月和满1年复查1次，术后6个月移植膜成活，解剖形态良好，乳突腔上皮化、鼓窦入口膜性闭合(图1)，鼓气耳镜观察患者捏鼻鼓气吹张时新生鼓膜活动度接近正常，预示咽鼓管功能基本恢复，满1年时复查耳内镜观察鼓膜愈合情况及纯音测听，判定预后听力提高情况，并与术前比较。

图1 慢性活动期化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍一期鼓室成形术后6个月

1.3 观察指标 治愈的标准：术后满1年时内镜复查鼓膜愈合，纯音测听检查听力提高，鼓气耳镜观察患者鼓气吹张时新生鼓膜活动度接近正常。

1.4 统计学处理 以SPSS13.0统计软件进行数据分析处理，采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

68例干耳、鼓膜愈合，治愈率97.14%(68/70)，无移植物外移、钝角愈合、鼓膜萎缩、胆脂瘤形成、感音神经聋及外耳道真菌感染；2例因鼓窦入口狭小未予磨大而过早膜性闭合，无足够让咽鼓管功能恢复的时间而3个月后鼓膜再穿孔、流脓。术后1年，气导听阈值(30.3±5.3)dB与术前(42.7±4.6)dB相比，差异有统计学意义(t=7.43，P<0.01)；术后骨气导差为(15.1±3.0)dB，与术前(27.5±3.1)dB相比，差异有统计学意义(t=13.08，P<0.01)；68例患者中，53例骨气导差<20 dB，77.94%(53/68)，听力改善明显。

3 讨 论

慢性化脓性中耳炎的治疗从传统的单纯病灶清除防止并发症，逐渐向听力重建发展。近十多年来，随着耳显微手术设备质量的提高和手术方法的不断改进和完善，最大限度地保留中耳结构成为其外科治疗的主流[6]。然而，术后治疗的跟进对预后的影响，逐渐被更多的临床医师所重视，文献[7]报道慢性化脓性中耳炎并发咽鼓管阻塞鼓室成形术，术后需行鼓膜置管1～3个月，其缺点：除给患者生活带来不便和经济负担外，将会增加局部感染机会而影响成功率。

咽鼓管具有保持中耳内外压力平衡，引流中耳分泌物，防止逆行性感染，阻声和消声作用[3]。咽鼓管对中耳气压的平衡起着重要作用，如咽鼓管功能障碍，中耳内的压力随之改变，鼓室内压力处于负压状态，导致鼓膜内陷，压力继续加大，鼓室内的黏膜血管扩张或通透性改变，血清或血液渗到鼓室，引起鼓室、乳突内积液、积血，最终可导致鼓室乳突气房内形成胆固醇肉芽肿或胆脂瘤[8]。咽鼓管功能正常者术后鼓膜生长良好，听力提高明显，咽鼓管功能不良时鼓膜生长欠佳，听力提高不明显，表明咽鼓管功能对鼓室成形术疗效的影响[9]。良好的咽鼓管功能往往能预测一个成功的鼓室成形术[10]。咽鼓管功能障碍患者行咽鼓管手术经常是不成功的，至今还没有找到一种可靠的方法，以往的方法或不能成功地缓解症状，或是有不能接受的不良反应。如需要用电钻磨除骨性咽鼓管的手术有损伤颈内动脉的危险，针对咽鼓管周围肌肉的手术有可能损伤正常的吞咽功能，盲目插入咽鼓管导管或其他手术器械有可能损伤咽鼓管黏膜，导致瘢痕形成[11]。因此，咽鼓管功能障碍的活动期慢性化脓性中耳炎行鼓室成形术，开辟第2通道显得十分重要。我科对活动期慢性化脓性中耳炎并发咽鼓管功能障碍患者，除彻底清除病灶外，通过建立第2通道(鼓室→鼓窦入口→乳突→外耳道)通风系统一期鼓室成形术，结合术后治疗的跟进，取得了成功经验，弥补了以上之不足。

主要有以下五点体会：(1)移植物取材的大小关系到移植物的成活率，宜取长条形，至少要有5 mm以上长的乳突骨膜压在外耳道后壁皮瓣下，其可借外耳道皮瓣微血管生长以提高移植物成活率。(2)在咽鼓管功能障碍的情况下，保持鼓窦入口通畅、通风显的尤为重要。遇鼓窦入口狭小者需磨大，以免过早膜性闭合而失败。本组2例3个月后鼓膜再穿孔、流脓，主要系鼓窦入口狭小未磨大而过早膜性闭合，无足够让咽鼓管功能恢复的时间所致，据观察术后6个月左右鼓窦入口膜性闭合，此时咽鼓管功能已基本恢复。(3)外耳道后壁外段开放台阶必须磨足够低，与乳突腔成形一体，呈小“喇叭口”状，建立鼓室→鼓窦入口→乳突→外耳道通风系统，也就是所谓的“第2通道”，在鼓窦入口膜性闭合前起到“第2咽鼓管”的作用，同时术后口服黏液溶解促排剂标准桃金娘油(吉诺通)20 d。据研究报道标准桃金娘油有促进纤毛摆动频率(CBF)和黏液纤毛清除的作用[12]，从而改善咽鼓管功能。(4)早期干耳是防止感染的关键，强调局部处理对促进干耳的重要性，术后除及时清理外耳道渗出物外，配合特定电磁波或红外线局部照射，对促进干耳、移植膜的成活及防止外耳道真菌感染，具有十分重要的意义[5，13]。(5)慢性炎性反应导致残余鼓膜充血、增厚，血运相对丰富，客观上有利于移植物的生长。缺点主要是手术精度高，需精通耳科解剖病理生理学及有丰富临床经验的医师才能完成。

综上所述，活动期慢性化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍通过手术处理和术后治疗的跟进，可以获得良好的效果，有临床推广价值。

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(2015-05-06收稿 2015-06-10修回)

(责任编辑 武建虎)

Effects of phaseⅠtympanoplasty in active chronic suppurative otitis media with eustachian tube dysfunction

CHEN Renwu1and CHEN Jingyuan2.

1. Department of Otolaryngology，Fujian Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed police Force，Fuzhou 350003，China；2. Department of Clinical Medicine, Medical School, Shandong University, Jinan 250012，China

Objective To investigate the effect of phase Ⅰtympanoplasty on active chronic suppurative otitis media with Eustachian tube dysfunction. Methods 70 patients with complete data from 87 patients(ears) who suffered from active chronic suppurative otitis media with Eustachian dysfunction were recruited and received the intact canal wall mastoidectomy and phase Ⅰtympanoplasty in this department from June 2008 to October 2013. They were followed up for one year, and their healing rates of the eardrum and hearing restoration were analyzed. Results 68 cases had eardrum healing, with a success rate of 97.14 %(68/70). There was no graft shift, obtuse healing, atrophic eardrums, cholesteatoma formation, sensorineural hearing loss or fungal infections in external auditory canals. The preoperative average hearing level of air conduction was (42.7±4.6)dB, and the average gap between bone conduction and air conduction was (27.5±3.1) dB. The postoperative average hearing level of air conduction was (30.3±5.3)dB, and the average gap between bone conduction and air conduction was (15.1±3.0)dB, which was significantly improved (P<0.01), in which 53 cases with less than 20 dB gap between bone conduction and air conduction, the rate was 77.94%. Conclusions Active chronic suppurative otitis media with Eustachian dysfunction undergoing effective surgery and postoperative treatment can achieve good results and worth popularizing in clinic.

Chronic suppurative otitis media; Eustachian dysfunction; Intact canal wall mastoidectomy; Otomicrosurgery

陈仁物，本科学历，副主任医师，E-mail：chenrenwurw@163.com

1.350003 福州，武警福建总队医院耳鼻咽喉科；2.250012 济南，山东大学医学院临床医学系

R764.92