耳鸣习服疗法临床效果评估

王黎明，李 联

耳鸣习服疗法临床效果评估

王黎明1，李 联2

目的 评估耳鸣习服疗法(tinnitus retraining therapy, TRT)对耳鸣患者治疗的临床效果。方法 将长期以严重主观耳鸣为主诉的67位患者随机分为两组，一组采用TRT疗法治疗(34例)，一组作为对照组(33例)，治疗周期12个月。本研究采用耳鸣残疾评估量表(tinnitus handicap inventory, THI)作为评估素材，对TRT组和对照组在TRT治疗开始前和结束后分别进行疗效评估。结果 TRT组及对照组受试者在首次评估中，THI平均总分分别为62.40分(SD=8.532)和61.90分(SD=8.367)，对照组在两次THI评估中未见统计学差异。TRT组在治疗前和治疗后总分和各条目得分差异均有统计学意义(P<0.0001)。经TRT治疗后患者功能性、情感性及严重性得分均得到显著性改善。结论 耳鸣习服疗法治疗耳鸣能够取得良好的临床效果。

耳鸣； 耳鸣习服疗法；耳鸣残疾评估量表；心理

耳鸣是一种常见的临床症状，指耳内或头部在无任何外界相应的声源或电刺激时所产生的声音的主观感觉，由于听觉功能紊乱所致。广义上讲，耳鸣还包括有相应的声源，如血管源性或肌源性的杂音引起的客观性耳鸣等。临床发现，耳鸣患者常常产生一些情绪障碍，如焦虑、痛苦、烦躁、愤怒等；或耳鸣使患者入睡困难，引起失眠，继而造成记忆力下降，注意力难以集中等，对患者的工作、学习和生活质量造成严重干扰[1]。研究表明，长期严重耳鸣的形成和维持与听系中枢有关，边缘系统和自主神经系统也参与了耳鸣厌烦情绪的产生[2]。因此耳鸣的病因多样，机制复杂。针对耳鸣的治疗，除了病因治疗、传统药物治疗和外科手术外，还有由Jastreboff等[3]首先提出的耳鸣习服疗法(tinnitus retraining therapy,TRT)。本研究通过考察TRT疗法对患者耳鸣改善的效果，明确该技术用于治疗耳鸣的可行性和疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取自愿参与本项研究67位受试者，其中男30例，女37例。年龄24～70岁，平均 (49±6)岁。受试者入选标准：(1)年龄18周岁以上，且为主观性耳鸣患者；(2)有持续6个月以上严重耳鸣史；(3)不伴梅尼埃综合征；(4)不伴外耳和中耳病变；(5)所有患者排除有明确耳鸣病因；(6)耳鸣残疾评估量表(tinnitus handicap inventory, THI)[4]得分不少于50分。在患者知情同意的前提下，将受试者随机分为TRT组(34例)和对照组(33例)，两组各频率平均听阈如表1所示，统计显示两组年龄、性别及听力损失分布差异均无统计学意义(独立样本t检验)。

1.2 方法 TRT组同时采用TRT疗法和药物疗法；对照组只采用药物疗法。

表1 耳鸣患者TRT组及对照组各频率纯音平均听阈 ±s；dB HL)

1.2.1 TRT疗法 主要包括不全掩蔽、松弛训练、转移注意力和心理咨询四部分内容。(1)不全掩蔽：掩蔽耳鸣用低强度宽带噪声，以刚刚听到的音量为准，不将耳鸣全部掩蔽。每次1 h，每天听6 h以上，两次之间间隔时间根据后效抑制效应决定。学习和工作都可以听，但入睡以后不听。(2)松弛训练：受试者在松弛训练中保持闭目静坐或平卧，对神经和肌肉的紧张性通过意念控制，先放松头皮、额部、面部的肌肉，逐步放松上下肢、胸部乃至全身的肌肉。每次10～20 min，每天1～3次。(3)转移注意力：患者一旦感到耳鸣，立即将注意力转移到如听音乐、读书、看报等其他事情上，逐渐形成习惯或条件反射。(4)心理咨询和自我心理调适。耳鸣治疗效果的重要影响因素在于患者对耳鸣的认识或态度及心理状况等，如担心耳鸣将导致耳聋，是否患有听神经瘤、脑血管意外等疾病。因此，医师不仅要对患者进行耳鼻喉科、听力学相关检查，还要进行充分的解释和指导，改变其用药物使耳鸣停止才算治愈的错误观点，放弃对药物的长期依赖，不断强化其战胜耳鸣的意志，争取尽快习惯或适应耳鸣，从而达到与耳鸣和平共存。

1.2.2 药物治疗 以改善微循环、营养神经为目的。复方血栓通软胶囊每次0.74 g，3次/d，口服；甲钴胺片每次0.5 mg， 3次/d,口服；维生素B1片每次10 mg， 3次/d，口服。以8周为一疗程。

1.3 评估标准 于开始治疗时及治疗12个月后分别对两组受试者采用国际上广泛接受的THI量表[4]进行评估。THI量表分别在功能性评价(functional subscale)、情感评价(emotional subscale)和严重性评价(catastrophic subscale)三个方面对患者耳鸣进行定量评价，含25个项目。针对耳鸣患者的主观感受，每项要求受试者在备选答案“是”、“有时”和“无”之间进行选择，上述三个选项的得分分别为4分、2分和0分；通过对比THI得分分析TRT疗法对改善患者耳鸣的可行性和效果。其中，功能性评价主要是为了评估耳鸣患者精神功能、社会/职业功能和身体功能(如“耳鸣声会影响你听他人的声音吗？”)，包含11个问题；情感性评价主要是为了评估患者对耳鸣的情感反应(如“耳鸣声会使你生气吗？”)，包含9个问题；严重性评价主要是为了评估耳鸣对患者所导致的影响的严重程度(如“耳鸣会让你感到绝望吗？”)，包括5个问题。另外，依据Newman等[5]提出的耳鸣分级标准，将耳鸣残疾分为4级：1级，0～16分(无残疾)；2级，18～36分(轻度残疾)；3级，38～56分(中度残疾)；4级，58～100分(重度残疾)。

1.4 统计学处理 对两组受试者THI总分及功能性、情绪性以及严重性得分分别采用配对t检验进行对比分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

由表2可见，TRT组及对照组受试者在首次评估中，THI平均总分分别为62.40分(SD=8.532)和61.90分(SD=8.367)，差异无统计学意义；对照组治疗前和治疗后评估THI总分差异无统计学意义。TRT组全部受试者治疗后THI总分显著低于治疗前(P<0.0001)，平均耳鸣残疾程度从重度改善至中度。TRT组治疗前耳鸣中度和重度残疾者分别为20例(58.82%)和14例(41.18%)。经TRT疗法治疗12个月后THI评估得分显示， 6名受试者耳鸣残疾程度由重度改善为中度(治疗前THI总分依次为62、66、67、65、68分和72分，治疗后THI总分依次为38、46、44、46、50分和52分)；5名受试者从中度改善为轻度(治疗前THI总分依次为58、56、55、58分和56分，治疗后THI总分依次为22、24、22、36分和28分)；另外2名治疗前后耳鸣程度均呈重度的受试者THI总分也得到有效改善(治疗前THI总分依次为72分和 88分，治疗后THI总分分别改善至59分和66分)。

表2 耳鸣患者TRT组及对照组治疗前后THI得分 (分；±s)

注： 与治疗前比较，①P<0.0001；与对照组比较，②P<0.05

由表3可见，TRT组患者耳鸣功能性、耳鸣情感性和耳鸣严重性在治疗后均有显著改善，依次改善8.23、8.67、5.30分，改善比例分别为29.02%、38.46%和39.14%。

表3 34例耳鸣患者TRT疗法前后THI功能性、情感性及严重性得分 (分；±s)

注：与治疗前比较，①P<0.0001；②P=0.006；③P=0.022

3 讨 论

THI量表于1996年由Newman等[5]首次提出，后被丹麦、葡萄牙、朝鲜等国陆续采用，现已成为耳鸣评估的常规标准。石秋兰等[6]于2007年将THI翻译为中文，并进行了信度、效度及反应度评估。研究提示，对于耳鸣效果的临床及科研评估，中文版THI具有良好的信度、区分效度以及反应度。因此中文版THI目前已经成为耳鸣疗效评价和严重程度评估的有效工具。

本研究结果显示，TRT组受试者的THI总分、功能性、情感性以及严重性得分方面在TRT治疗前后均有显著改善。该结果提示，TRT疗法使TRT组受试者的耳鸣状况得到了有效改善。Berry等[7]用THI评估耳鸣习服疗法的治疗效果，研究显示耳鸣患者的THI总分和3个子量表得分，在接受6个月的耳鸣习服治疗后，均有明显改善(P<0.01)。本研究结果与国外报道基本一致。此外，本研究同时显示，受试者严重性得分的改善比例最高，接下来依次为情感性得分和功能性得分。该结果提示，TRT疗法对患者功能性改善效果不如心理改善效果明显。治疗周期较短可能是导致该结果的原因，也就是说可能需要更长周期的治疗才能使功能性的改善得到更佳体现。

流行病学研究显示，耳鸣发病率随着老龄化社会程度的加剧、心脑血管疾病患病率的提高、工作压力的增加以及环境噪声的影响等因素，呈逐渐上升趋势[7]。TRT作为一种综合了心理治疗在内的新型治疗方法，近年来发展较快。该方法治疗耳鸣的原理如下：耳鸣习服治疗的第一个重要措施是将耳鸣引起的不愉快、担忧的情绪消除或减弱，然后通过训练帮助患者达到对耳鸣的适应和习惯。训练的前提是大脑具有可塑性。人能在大量的各类信号同时存在的情况下，通过神经系统的过滤能力，忽视相对不重要的而选择主要的信息，从而将耳鸣的感觉从耳鸣者的意识中滤除，也就是使耳鸣者不注意耳鸣的存在，目的是为了减轻和消除耳鸣的烦恼。虽然本研究提示耳鸣经过TRT疗法治疗后能够得到显著的改善，但在临床应用过程中，还需严格掌握该疗法的适应证。TRT疗法适应证包括：(1)长期严重的主观性耳鸣，病因不明确；(2)耳鸣病因明确，如梅尼埃病、听神经瘤、耳硬化症、高血压、高血脂、颈椎病等，但久治不愈，在积极治疗原发病的同时采用本治疗方法，争取尽快忽略、习惯、遗忘或适应耳鸣；(3)病因治愈后仍遗留耳鸣，如突发性耳聋治愈后的耳鸣。耳鸣习服疗法的原则是结合心理疗法，通过扩大外界声音，打破耳鸣与不良情绪之间的关联及恶性循环链，增加听觉神经系统的滤过功能及中枢抑制力，帮助患者重新训练或编码神经系统，包括听系、边缘系统和自主神经系统[8-10]，使患者逐渐习惯、适应和遗忘耳鸣，避免因耳鸣而产生不良情绪，以此达到减轻或消除耳鸣以及与耳鸣相关联的症状的目的。

[1] 孟照莉,郑 芸,王 凯.推荐一种耳鸣主观评估量表[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2007， 15(4): 325-327.

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[3] Jastreboff P J, Jastreboff M M. Tinnitus retraining therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients[J]. J Am Acad Audiol,2000,11:162-177.

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[5] Newman C W, Sandridge S A, Jacobson G P. Psychometric adequacy of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) for evaluating treatment outcome[J]. J Am Acad Audiol, 1998, 9(2): 153-160.

[6] 石秋兰. 耳鸣致残量表中文版的研译与临床应用[J]. 南京医科大学学报(自然科学版),2007,27(5):476-479.[7] Berry J A, Gold S L, Frederick E A. Patient-based outcomes in patients with primary tinnitus undergoing tinnitus retraining therapy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,128(10): 1153-1157.

[8] 王洪田，姜泗长，杨伟炎,等.一种耳鸣分类调查表的介绍(附225例主观耳鸣分析) [J].听力学及言语疾病杂志,2001,9(1):48-49.

[9] Jastreboff P J.Phantom auditory perception (tinnitus):mechanisms of generation and perception[J].Neurosci Res,1990,8:221-254.

[10] Jastreboff P J,Gray W C,Gold S L. Neurophysiological approaches to tinnitus patients[J].Am J Otol,1996,17:236-240.

(2015-07-13收稿 2015-08-23修回)

(责任编辑 梁秋野)

Effectiveness of tinnitus retraining therapy (TRT) for tinnitus

WANG Liming1and LI Lian2.

1.Department of ENT，Miyun Hospital of the Capital University of Medical Sciences，Beijing 101500,China；2.No.261 Hospital of PLA, Beijing 100094, China

Objective To investigate the effectiveness of the tinnitus retraining therapy (TRT) for tinnitus. Methods A total of 67 subjects with tinnitus were enrolled in the study. The subjects were divided into 2 groups randomly, one group received TRT (n=34), and the other group was as control group (n=33). The Tinnitus Handicap Inventory (THI) was used to assess the degree of tinnitus. THI was administered at the beginning of the TRT and 12 months after TRT, respectively. Results For the control group, there was no significant differences in THI scores between the initial and the second THI assessment. For the TRT group, the THI scores after 12 months of TRT was significantly lower than the baseline scores(P<0.0001). The significant improvements were found in the functional, emotional and catastrophic THI scores after TRT. Conclusions Based on the assessment results, TRT is an effective method to treat tinnitus.

tinnitus； tinnitus retraining therapy (TRT)；tinnitus handicap inventory (THI)；psychology

王黎明，本科学历，主治医师，E-mail:wlm19771129@163.com

1.101500 北京，首都医科大学密云教学医院耳鼻喉科；2.100094 北京，解放军第261医院

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