后路椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症45例

严怀宁，张晓峰，夏云昆，潘永飞，高 锋，叶 荣，段艳伟，文 立

后路椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症45例

严怀宁，张晓峰，夏云昆，潘永飞，高 锋，叶 荣，段艳伟，文 立

后路椎体间融合术;腰椎间盘突出症;继发性椎管狭窄症

腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病，主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，严重的可发展为腰椎间盘突出伴继发性椎管狭窄。其主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛，严重者可引起两下肢无力和间歇性跛行，严重影响患者的生活质量。后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)是一种通过单一手术入路即可完成的椎间融合手术，椎间融合率高，椎间高度恢复良好，椎管减压效果好，可明显改善症状，增加腰椎稳定性，成为近年来治疗腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症的手术方法。我科自2009-03至2013-07采用PLIF对腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症45例进行手术治疗，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 45例中，男29例，女16例，年龄46～72岁，平均58.3岁。腰痛39例，双下肢放射痛28例，间歇性跛行9例，下肢麻木13例。部位：L4～5椎间盘突出17例，L5～S1椎间盘突出18例，L4～5及L5～S1椎间盘突出10例。腰椎滑脱排除在外。所有患者术前均常规行腰椎正侧位片、CT及MRI检查。

1.2 手术方法 均采用全身麻醉，麻醉满意后取俯卧位，常规后正中入路，C形臂X线机明确病变节段，切开皮下向两侧分离椎旁肌至关节突边缘，在X线定位下正确置入椎弓根螺钉，切断病变椎体后侧的棘间韧带和棘上韧带，咬除双侧椎板，咬除增厚的黄韧带，咬除部分关节突关节，扩大患侧侧隐窝，行神经根管减压，保护好硬膜囊、神经根，切开纤维环，去除椎间盘组织，刮除软骨终板，选择合适高度的融合器，将刚刚去除的骨组织修剪成不超过2 mm3的小颗粒，填塞入融合器中去，将用生理盐水将椎间隙冲洗干净，安装椎弓根螺钉连接棒，适度纵向撑开椎间隙，在椎间隙中置入融合器，后适度加压，使融合器与上下椎体骨性终板紧密接触，经X线检查确认融合器椎间隙前后距等称，检查腰椎生理曲度满意，安放横连。彻底止血，反复冲洗伤口后，留置引流，逐层缝合切口。

1.3 围术期处理 术后常规应用抗生素3 d，常规消肿脱水3 d，定期换药拔除引流管。术后观察患者精神状态、体温、大小便、切口引流情况等一般情况，术后3 d鼓励患者双下肢直腿抬高，术后7 d行腰背肌功能锻炼，术后4周佩戴腰围逐渐下床活动，腰围至少佩戴6个月，术后6个月内严禁弯腰负重。

1.4 观察指标 术前，术后1个月、3个月、6个月、12个月及18个月采用VAS及ODI评分，术后定期复查腰椎正侧位及动力位X线片，观察腰椎生理曲度、内固定及椎间融合情况。

1.6 结果

1.6.1 手术结果 手术持续时间182～266 min，术中失血量360～820 ml；平均526.8 ml，住院14～20 d，平均16.3 d。术中3例出现硬脊膜撕裂，予以缝合，术后7 d检查发现3例出现融合器松动、移位，其他42例手术均成功。术后4例出现下肢麻痛症状，予以脱水消肿及营养神经治疗；2例伤口愈合不良，积极换药后愈合,术后4～6周症状逐渐改善。术后每个月复查腰椎正侧位，时间为18个月。

1.6.2 VAS和ODI评分 患者术前至术后3个月，VAS评分降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3～18个月，VAS评分未见明显变化。术前ODI评分与术后12个月比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后12个月以后，ODI评分基本无变化，差异无统计学意义(表1)。

时间VAS评分ODI评分术前7.12±1.5150.22±8.53术后1个月2.63±0.7841.32±5.49术后3个月1.86±0.82①28.67±6.76术后6个月1.67±0.8820.61±4.88术后12个月1.72±0.7917.72±2.63①术后18个月1.83±0.9116.96±1.87

注：与术前相比， ①P<0.05

2 讨 论

对于腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症手术治疗最常采用PLIF和TLIF技术，PLIF技术需要切除较多的骨组织及软组织，可引起神经根损伤及硬膜囊损伤等并发症，并且容易导致硬膜外纤维化、神经根周围瘢痕等[1-4]。由于对脊柱结构损伤较大，术后其扭转稳定性是较弱的[5]，所以目前PLIF技术主要用于腰3节段以下手术。TLIF技术是在PLIF技术基础上发展起来的，与PLIF技术比，TLIF技术具有更好的生物力学稳定性，而且在高位椎间盘突出及极外侧椎间盘突出，腰椎二次手术时更具优势，但是TLIF技术存在椎管减压不彻底及神经根松解操作困难的缺陷而影响疗效[6]。

PLIF术式对腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症患者既可保持脊柱的稳定性，又可以降低术后并发症，促进康复[7]。在PLIF术中，椎间隙高度保持良好，并且融合器与椎弓根钉构成了一个稳定的框架，可以保持脊柱的生物力学稳定[8]。本组45例应用PLIF手术治疗，除3例出现融合器松动、移位，其他42例手术均成功，术后恢复良好，术后4例出现下肢麻痛症状，予以脱水消肿及营养神经治疗，术后4～6周症状逐渐改善。

腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力，括约肌松弛、大小便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性跛行。多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。当略蹲或稍坐后腰腿痛症状及跛行缓解。引起间歇性跛行的主要原因，可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关[9,10]。本组对患者术前及术后的VAS及ODI评分进行统计分析，结果发现术前至术后3个月，VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3～18个月，VAS评分未见明显变化。术前ODI评分与术后12个月比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后12个月以后，ODI评分变化不大，差异无统计学意义。说明疼痛程度及腰椎功能得到明显改善，本术式短期疗效较为满意，与文献[8]报道基本一致。

脊柱坚强的内固定是椎间融合的保证，因此TLIF技术与PLIF技术在腰椎融合率方面效果比较满意，但仍然存在腰椎椎间融合失败的问题。文献[10]报道，术后2年仍然存在的假关节及骨不连现象都不是未融合的指征，因为在术后2年椎体间及植骨仍然可以继续生长融合，即使这样根据大量临床观察发现，腰椎融合术中仍有20%不能达到椎间融合，本组中有3例出现融合器松动、移位，占所有病例的7%，可能原因为椎间隙软组织清理不完全，老年患者骨质疏松等，笔者建议术中对于椎间隙软组织须清理完全，对于骨质疏松患者围术期即应展开抗骨质疏松治疗。

总之，对于腰椎间盘突出症伴继发性椎管狭窄症特别是腰3节段以下患者， PLIF术式适应证较广，不良反应少，效果好，能够明显改善疼痛程度及腰椎功能，对本病是一种首选术式，值得推广。

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(2015-01-11收稿 2015-03-20修回)

(责任编辑 郭 青)

严怀宁，本科学历，副主任医师，E-mail:wekyhn@163.com

210028，武警江苏总队南京医院骨科

张晓峰，E-mail:zxfzxf1983@aliyun.com

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