急性重症胰腺炎早期通腑胰胆汤治疗效果

张 平，江 军，周 雯，徐利侠，綦利平，陈 亮，王锦飞，袁 林

急性重症胰腺炎早期通腑胰胆汤治疗效果

张 平，江 军，周 雯，徐利侠，綦利平，陈 亮，王锦飞，袁 林

目的 观察急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)早期经三腔喂养管给予通腑胰胆汤的治疗效果。方法 随机将急性重症胰腺炎患者分为A组(n=22)、B组(n=21)和C 组(n=21)。在给予重症监护、抗感染、生长抑素抑制胰腺分泌、液体复苏、维持水电解质平衡等常规综合治疗的基础上，A组早期经胃管给予通腑胰胆汤、B组早期经三腔喂养管给予通腑胰胆汤、C组为对照组，经胃管给予乳果糖。分别检测各组患者在相同时间点的APACHEII评分与超敏C反应蛋白水平，观察经不同途径给予中药或乳果糖时患者耐受程度、肠道动力功能恢复时间以及住院时间。结果 A组和B组在入院后第7天APACHEII评分、超敏C反应蛋白水平明显低于C组(5.30±2.15vs6.95±2.25,P<0.05; 5.45±1.80vs6.95±2.25,P<0.05)。早期经三腔喂养管给予通腑胰胆汤治疗组，患者出现恶心、呕吐、腹痛加重的胃肠道症状发生率明显低于经胃管途径给药组(14.3%vs45.5%,P<0.05)，且该组患者的肠道功能恢复时间明显短于经胃管给药组[(6.67±1.49)dvs(8.36±2.54)d,P<0.05]。两种途径给予通腑胰胆汤治疗组患者的住院时间显著短于乳果糖治疗组[(15.73±2.68)dvs(19.24±6.42)d,P<0.05;(14.86±2.86)dvs(19.24±6.42)d,P<0.05]。结论 早期经三腔喂养管给予此中药能明显提高给药依从性，减少恶心、呕吐发生，缩短肠道功能恢复时间，缩短住院时间，使预后得到明显改善。

急性重症胰腺炎；三腔喂养管；通腑胰胆汤

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是非常凶险的一种疾病，病死率高[1]。目前，中药已被公认为治疗急性重症胰腺炎的有效措施[2,3]，且多采用经胃管给药。笔者主要探讨早期经三腔喂养管给予通腑胰胆汤的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2010-01至2014-05我院消化内科收治SAP患者64例，男30例，女34例，年龄27～76岁，平均(51.4±10.8)岁，诊断均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的标准[1]。64例SAP患者按入院顺序编号，再按随机数字表法随机分成3组(表1)，即经胃管给予通腑胰胆汤组(A组)、经三腔喂养管给予通腑胰胆汤组(B组)及经胃管给予乳果糖组(C组)。其中胆源性胰腺炎16例，高脂血症性胰腺炎9例，余下病例病因未能完全明确。

表1 急性重症胰腺炎患者一般资料及分组情况

注：A组为经胃管给予通腑胰胆汤组；B组为经三腔喂养管其中的空肠管通道注入通腑胰胆汤；C组为经胃管给予乳果糖组

1.2 方法 综合治疗包括重症监护、抗感染、生长抑素抑制胰腺分泌、液体复苏、维持水电解质平衡。胃管及三腔喂养管置入时机均为一经诊断为SAP后立即执行，三腔喂养管经内镜直视下放置，将胃管端留置在胃中用于胃肠减压，而空肠管末端置于Treitz韧带下15～20 cm处[4]，在积极给予稳定内环境等综合治疗的同时，经空肠喂养管给予通腑胰胆汤，待肠道功能恢复后继之行肠内营养。3组给药量分别为：A组(80 ml， 3/d)、B组(80 ml，3/d)及对照组C组(15 ml， 3/d)。通腑胰胆汤成分主要为大黄、厚朴、枳壳、木香、大活血、玄胡、赤芍等，每天1剂，煎成240 ml。

1.3 观察指标 入院后常规监测患者APACHEII评分、超敏C反应蛋白，观察患者在治疗过程中的一般情况(生命体征、恶心呕吐发生率、肠道动力功能恢复时间)及住院天数。

2 结 果

2.1 APACHEII评分和超敏C反应蛋白的变化 入院后A组和B组在第7天时APACHEII评分显著较C组降低，且有统计学意义(t=2.4591、2.3856，P<0.05)，其余时段各组APACHEII评分随时间逐渐降低，但各组间差异无统计学意义。3组SAP患者超敏C反应蛋白第7天均较第3天均明显下降，且第7天时A组和B组CRP水平明显低于C组，且有统计学意义(t=3.6380、4.5342，P<0.05，表2)。

项目例数第1天第3天第7天第14天第21天APACHEII评分 A组228.73±2.348.12±2.235.30±2.15①②3.40±1.202.35±1.20 B组218.65±2.088.60±2.155.45±1.80①②3.25±1.532.20±1.12 C组218.68±2.588.58±2.356.95±2.253.50±1.622.50±0.98CRP(mg/L) A组2256.10±41.3215.10±80.154.71±17.6①②-- B组2166.30±34.9215.70±96.447.68±19.3①②-- C组2163.30±32.8227.70±88.277.23±22.8②--

注：A组为经胃管给予通腑胰胆汤组；B组为经三腔喂养管其中的空肠管通道注入通腑胰胆汤；C组为经胃管给予乳果糖组。与C组比较，①P<0.05；与第3天比较，②P<0.05

2.2 胃肠道症状及肠道动力功能恢复时间 B组患者肠道功能恢复时间较A组和C组明显缩短(t=2.6756、3.4274，P<0.05)，且患者恶心、呕吐、腹痛加重的胃肠道症状发生率较A组和C组明显减少，且有统计学差异(χ2=4.9486、8.4，P<0.05)，见表3。

2.3 平均住院时间 A组和B组的平均住院时间无统计学差异(t=1.0298，P=0.3092>0.05)，但两组均较C组明显缩短(t=-2.8559、-2.3199，P<0.05，表4)。

表3 三组胃肠道症状发生率及肠道功能恢复时间的比较

注：A组为经胃管给予通腑胰胆汤组；B组为经三腔喂养管其中的空肠管通道注入通腑胰胆汤；C组为经胃管给予乳果糖组。①A组和B组给药后患者恶心、呕吐症状或腹痛加重症状；②肠鸣音恢复正常或肛门有自主排便/排气时间；与A组和C组比较，③P<0.05

表4 三组患者平均住院时间的比较 ±s)

注：A组为经胃管给予通腑胰胆汤组；B组为经三腔喂养管其中的空肠管通道注入通腑胰胆汤；C组为经胃管给予乳果糖组，①C组分别与A、B组比较，P<0.05

3 讨 论

SAP是非常凶险的一种疾病，病死率高。其重症化的机制主要在于病程早期以病损的胰腺组织作为抗原或炎性刺激，激活巨噬细胞过度释放大量促炎细胞因子，最后促炎和抗炎细胞因子平衡被破坏，导致炎性反应失控，最终出现全身炎性反应综合征及多脏器功能障碍。其中，脏器功能障碍，尤以肠道功能障碍、肾功能障碍、急性呼吸衰竭最早出现、危害最大；而肠功能障碍常发生在其他器官衰竭之前，它既是多器官衰竭的一种局部表现，又是引发和加重多器官衰竭的“动力部位”和“扳机因素”，严重时导致腹压增高，引起腹腔间隔室综合征，肠道细菌易位导致腹腔器官缺血、感染，甚至死亡[5]。因此，早期干预防治肠道功能障碍是SAP治疗的重要一环。目前，应用中药是公认的有效措施。

通腑胰胆汤为自拟方，其中除厚朴、枳实消痞除满，大黄泄热通便外，玄胡、白术、白芍疏肝理气、柔肝止痛，赤芍、桃仁活血化瘀，砂仁、薏苡仁补脾益气，全瓜蒌、大腹皮行气通便。该方主要功效有通里攻下、活血化瘀、清热解毒，能直接清除肠源性内毒素，改善腹腔脏器的供血、减少炎性渗出，促进炎性消散，对肠道免疫屏障、黏膜屏障起保护作用[6]。临床常规给予中药途径多为经胃管给药及保留灌肠，但笔者发现早期经胃管给药后患者易出现恶心、呕吐，耐受性差，甚至诱发腹痛加剧，其原因可能为胃黏膜充血水肿、胃肠道运动功能障碍所致，且灌注的中药有可能通过十二指肠降部乳头进而刺激胰腺分泌。受置入鼻空肠管行肠内营养的启发，我们在起病早期经胃镜行三腔喂养管置入，既可以行胃肠减压，也可经空肠管给予中药，能提高耐受性，在肠道功能恢复第一时间开始肠内营养提供能量及维护肠道黏膜屏障。

本结果显示，早期经鼻空肠管给予通腑胰胆汤能明显提高给药依从性，减少恶心、呕吐发生率，保证灌入的中药停留在肠道发挥作用，避免中药对胰腺的刺激，缩短肠道动力功能恢复时间。另外，通腑胰胆汤能显著改善SAP患者APACHEII评分及降低超敏C反应蛋白水平，缩短住院时间，明显改善预后。早期经三腔喂养管给予通腑胰胆汤是一安全、有效的治疗方法，对阻断急性胰腺炎重症化、提高治疗效果有重要意义。同时，早期经胃镜置入三腔喂养管，能克服经胃管给药的不足，可以同时达到胃肠减压、经空肠管给予中药、在肠道功能恢复第一时间开始肠内营养的目的，是SAP早期干预的有益尝试。

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊治指南[J]. 中华外科杂志，2007, 45(11)：727-729.

[2] 胡石甫，陈 凌，崔乃强. 重症急性胰腺炎中西医结合与西医治疗效果荟萃分析[J]. 中国现代普外科进展, 2008, 11(1):24-28.

[3] 曲鹏飞，崔 强. 中西医结合治疗重症急性胰腺炎病死率的Meta分析及中药筛选[J]. 江苏中医药, 2008, 40(6):76-77.

[4] 王远志，丁岩冰，肖炜明，等. 三腔喂养管在重症急性胰腺炎治疗中的应用评价[J]. 胃肠病学，2008, 13(7)：437-439.

[5] Ammori B J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis[J]. Pancreas, 2003, 26:122-129.

[6] 苗 彬，崔乃强，李忠廉，等. 早期通里攻下法对重症急性胰腺炎结局影响的系统评价[J]. 世界华人消化杂志，2009, 17(10)：1042-1047.

(2015-02-05收稿 2015-03-03修回)

(责任编辑 郭 青)

Clinical Study of Tongfuyidan decoction by three-lumen gastrojejunal tube early administration in treatment of severe acute pancreatitis

ZHANG Ping，JIANG Jun，ZHOU Wen，XU Lixia， Qi Liping，CHEN Liang， WANG Jinfei，and YUAN Lin.

Department of Gastroenterology, Hubei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Wuhan, 430061，China

Objective To observe the efficacy of early feeding Tongfuyidan decoction in the treatment of SAP by three-lumen gastrojejunal tube. Methods Patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into group A (n=22), group B (n=21) and group C (n=21).Based on routine comprehensive treatment, such as intensive care , anti-infection, somatostatin inhibition of pancreatic secretion, fluid resuscitation, maintenance of water and electrolyte balance .group A was given Tongfuyidan decoction by nasogastric feeding, while group B was given Tongfuyidan decoction by three-lumen gastrojejunal tube feeding, and patients in control group were given lactulose by nasogastric feeding. Patients in each group received measurments at the same point in time of APACHE Ⅱ score, serum amylase, high-sensitivity C-reactive protein , and the tolerance, the recovery time of intestinal function and hospital stay of patiens feeded by medicine or lactulose through different routes. Results On day 7 after admission, both the APACHE Ⅱ score and high-sensitivity C-reactive protein in group A and group B were significantly lower than those in group C(5.30±2.15vs6.95±2.25,P<0.05; 5.45±1.80vs6.95±2.25,P<0.05). The incidence rate of nausea, vomiting, aggravated abdominal pain in group B was dramatically lower than in group A(14.3%vs45.5%,P<0.05). Similarly, the recovery time of intestinal function in group B was also notably shorter than in group A(6.67±1.49vs8.36±2.54,P<0.05). The hospital stay in two groups given Tongfuyidan decoction were significant shorter than in lactulose treatment group[(15.73±2.68)dvs(19.24±6.42)d,P<0.05;(14.86±2.86)dvs(19.24±6.42)d,P<0.05]. Conclusions Early feeding through three-lumen gastrojejunal tube can significantly improve dosing compliance, reduce incidence of nausea and vomiting, shorten recovery time of intestinal function , shorten hospital stay, so improved the prognosis significantly.

severe acute pancreatitis; three-lumen gastrojejunal tube; Tongfuyidan decoction

湖北省卫生计生委资助课题(WJ2015MB051)

张 平，硕士，主任医师，E-mail:15527017030@163.com

430061 武汉，武警湖北总队医院消化科

R657.51