血清-腹水白蛋白梯度与门脉高压性胃病的关系

赵 智，罗俊卿，刘小利，段泽星

血清-腹水白蛋白梯度与门脉高压性胃病的关系

赵 智，罗俊卿，刘小利，段泽星

目的 测定门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)患者血清-腹水白蛋白梯度(serum ascites albumin gradient，SAAG)，探讨PHG与SAAG之间的关系。方法 127例肝硬化并腹水病例分为PHG组与非PHG组，测量并比较两组SAAG；分析PHG组中SAAG与肝功能Child-Pugh分级、终末期肝病模型(MELD)评分、食管静脉曲张程度、门静脉直径及血小板计数/脾大小的关系；对PHG组中轻、重度情况下SAAG进行比较分析；绘制SAAG受试者工作特征(ROC)曲线，确定诊断PHG的SAAG最佳界限值。结果 PHG组与非PHG组的SAAG比较差异有统计学意义；PHG组的SAAG与Child-Pugh分级、MELD评分、食管静脉曲张程度呈正相关，不同水平SAAG的门静脉直径、血小板计数/脾大小比较差异有统计学意义；轻度PHG与重度PHG的SAAG比较差异有统计学意义；ROC曲线表明SAAG诊断PHG的最佳界值是18.57 g/L，敏感度和特异度分别为72.1%和93.2%。结论 SAAG反映了PHG病程中的门脉高压程度，对预测PHG的发生并判断其病情及预后有临床价值。

门脉高压性胃病；血清-腹水白蛋白梯度；肝硬化；终末期肝病模型；食管静脉曲张

门脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)是由门静脉高压引起的胃非炎性病变，多数发生于胃底和胃体部，主要由肝硬化引起，发病率占肝硬化的50%～80%，引起消化道出血发生率为10%～70%，部分可引发大出血，病死率可高达15%。现被认为是肝硬化疾病中除外食管、胃曲张静脉破裂出血的第二大上消化道出血原因[1]，因此了解PHG的相关因素及预后判断具有重要意义。SAAG是血清与腹水白蛋白浓度的差值，最初被应用于腹水性质的诊断，随后的研究发现其与门静脉压力密切相关，并能用于监测门脉压力的变化而引起重视[2]。本研究通过检测肝硬化腹水PHG与非PHG病例中SAAG的变化情况，并结合Child-Pugh分级、MELD评分、食管静脉曲张程度、门静脉直径、血小板计数/脾大小等临床参数来进行分析，探讨PHG与SAAG之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010-01至2014-05肝硬化腹水127例，男102例，女25例，年龄23～69岁，平均(55.18±13.46)岁。其中，肝炎后肝硬化89例，酒精性肝硬化22例，血吸虫性肝硬化13例，胆汁性肝硬化2例，隐原性肝硬化1例。分为PHG组68例，非PHG组59例。排除标准：(1)自发或继发性腹膜炎；(2)肿瘤或免疫疾病病史；(3)2周内服用抑酸类、胃黏膜保护类及非甾体类消炎药史。

1.2 方法 所有患者于入院次日空腹8 h以上抽血查血清白蛋白、总胆红素、肌酐、血小板计数、凝血酶原时间、国际标准化比率，且同日抽取腹水检测腹水白蛋白，并完善胃镜、B超检测门静脉直径及脾脏长、厚度。

1.3 评判标准 PHG诊断依据Mc Cormack标准[3]，分为轻度、重度；SAAG=同日(血清白蛋白-腹水白蛋白)；肝功能Child-Pugh分级将肝功能分为A、B、C三级；MELD评分=3.8×ln胆红素(mg/dl)+11.2×ln(INR)+9.6×ln肌酐(mg/dl)+6.4×病因(胆汁性或酒精性肝硬化为0分，其他为1分)，A级为10～19分，B级为20～29分，C级为30分以上；食管静脉曲张程度按2008年杭州会议《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》[4]为标准，分为轻、中、重度。

2 结 果

2.1 PHG组与非PHG组SAAG的变化情况 PHG组SAAG为(20.58±2.71)g/L，非PHG组为(15.79±1.80)g/L，两者比较差异有统计学意义(t=11.57，P<0.01)。PHG组中轻度为48例，重度20例，其对应的SAAG值是(18.69±2.03) g/L、(25.12±4.19) g/L，两者比较差异具有统计学意义(t=8.55，P<0.01)。

2.2 PHG组中SAAG与临床参数的关系

2.2.1 SAAG与Child-Pugh分级、MELD评分、食管静脉曲张程度的关系 PHG组中Child-Pugh分级A级19例，B级36例，C级13例，SAAG水平与Child-Pugh分级呈正相关(r=0.597，P<0.01)；MELD评分A级23例，B级37例，C级8例，SAAG水平与MELD评分呈正相关(r=0.563，P<0.01)；食管静脉曲张轻度19例，中度31例，重度18例，SAAG水平与食管静脉曲张程度呈正相关(r=0.530，P<0.01，表1)。

表1 PHG组中SAAG与Child-Pugh分级、MELD评分、食管静脉曲张程度的关系

2.2.2 SAAG与门静脉直径、血小板计数/脾大小之比的关系 PHG组中不同SAAG水平门静脉直径的比较差异有统计学意义(F=12.56，P<0.01)，不同SAAG水平血小板计数/脾大小之比进行比较，差异有统计学意义(F=35.12，P<0.01)，见表2。

表2 PHG组中SAAG与门静脉直径、血小板计数/脾大小之比的关系 ±s)

2.3 ROC曲线 ROC曲线下面积为88.6%，SAAG的最佳诊断界值是18.57 g/L，值点的敏感度为72.1%，特异度分别为93.2%，95%置信区间是83.0%～94.3%(图1)。

图1 SAAG预测PHG的ROC曲线

3 讨 论

PHG是肝硬化的重要并发症。大多数学者认为，门静脉高压引发的血流动力学改变是PHG的主要原因[5]，但其具体发病机制仍不明确，而与门静脉压力的关系是以Stalling机制为基础的[6]。当门静脉压力升高时，血管与腹腔流体静压之间的差距随之加大，液体由血管进入腹腔，形成腹水。为了保持平衡，血清胶体渗透压与腹水胶体渗透压之差也随之变大。产生胶体渗透压的最主要成分是白蛋白，而SAAG是血管内、外白蛋白变化的客观指标，并且一般不易受利尿药输注白蛋白、合并感染等因素影响[7]，能良好地反映门静脉的压力。目前，国内外少见将PHG和SAAG进行联合分析的研究报道，因此探寻PHG与SAAG的关系，进一步阐明PHG的发病机制具有重要意义。

3.1 SAAG与PHG临床参数的关系 目前研究发现，PHG的相关因素包括肝功能水平[8]、食管静脉曲张程度[9]、门静脉直径大小[10]等。Child-Pugh分级是常用的肝功能评分系统，分值越高肝功能越差；MELD评分是预测肝硬化患者的短、中期生存率的指标值，可以提示患者预后，两者均能体现肝功能状态。有研究表明联合使用两种评分系统对预测PHG的发病与预后有较好作用[11]。而食管静脉曲张程度、门静脉直径、血小板计数/脾大小比值[12]是衡量门静脉压力的重要指标。本研究结果显示，SAAG与Child-Pugh分级、MELD评分、食管静脉曲张程度呈正相关，不同水平SAAG的门静脉直径、血小板计数/脾大小比较差异有统计学意义，这说明SAAG在一定程度上可体现肝功能水平并反映门静脉压力，从而可对PHG的发生及预后产生一定影响。

3.2 SAAG与PHG的关系 本研究结果表明：(1)PHG与SAAG有关，PHG组与非PHG组的SAAG水平差异性说明当SAAG值升高时，PHG的发病率增加；(2)SAAG与PHG的轻、重程度有关，轻、重度PHG的SAAG水平差异说明SAAG能体现PHG病情进展情况，当达到较高水平值时，预示着PHG的病情加重并有可能引发出血风险，对指导预后有一定作用；(3)ROC曲线则进一步说明利用SAAG对PHG有较好的诊断效果，最佳诊断界值是18.57 g/L，当超过这一界值时应注意PHG的发生。笔者认为产生上述结果的原因可能是随着肝硬化程度的加重、肝功能的恶化，门静脉回流阻力加大，并在激素和血管活性因子的共同作用下引起门脉压升高。PHG随门脉压的逐渐升高而产生或加重，而SAAG是门脉压力的反向平衡力，随门脉压的升高而上升。SAAG也能对PHG产生影响，当SAAG上升时，血管内液体加速流向组织间隙，胃黏膜细胞肿胀、坏死加剧，PHG发生的可能性增加。并且SAAG的持续上升也会增加腹水的形成和腹腔内的压力，压迫门静脉，促使门脉压进一步升高，导致PHG的病情加重。

门静脉高压是PHG主要原因，直接测量门静脉压力的方法包括：门静脉导管术法、经皮门静脉穿刺法等，其准确性高，但是属于有创性操作，有较高的临床风险，一般只用于实验室研究。胃镜检查是PHG诊断的金标准，但如有严重的心肺功能疾患、意识不清、不能耐受等则不能开展，且有引起食管、胃底曲张静脉破裂等上消化道出血的危险，在临床工作中常受到一定的限制。本研究发现，SAAG能反映PHG门静脉高压情况，具有预测PHG的发生并判断预后的作用，为临床判断PHG病情提供了新的依据，且证明门静脉高压是一种简便易行、安全可靠的方法，希望它能对PHG的发病机制、因素的研究，以及临床诊断、治疗的指导和预后的判断提供一定的帮助。

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(2015-02-10收稿 2015-04-03修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Significance of serum ascites albumin gradient test in portal hypertensive gastropathy

ZHAO Zhi, LUO Junqing, LIU Xiaoli, and Duan Zexing.

Department of Gastroenterology, Hunan Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Changsha 410006, China

Objective To study the serum ascites albumin gradient(SAAG) in patients with portal hypertensive gastropathy(PHG) and evaluate the relationship between PHG and SAAG. Method 127 patients with cirrhotic ascites were divided into PHG group and non-PHG group and their SAAG were comparatively analyzed. The relationship of SAAG between the Child-Pugh classification, MELD score, degree of esophageal varices, portal vein diameter and platelet count to spleen size ratio were analyzed in PHG group. The SAAG was analyzed contrastively on both mild and severe cases in PHG group. The receiver operating characteristic(ROC) curve was drawn to determine the optimal diagnosis threshold value of SAAG for PHG. Results The difference was statistically significant in SAAG between PHG group and non-PHG group. The SAAG was positively correlated with the Child-Pugh classification, MELD score and degree of esophageal varices in PHG group. Also there was statistical significance in diameter of portal vein and platelet count to spleen size ratio for SAAG at different levels, as well as the difference between mild and severe cases of SAAG. By using ROC curve, the optimal diagnosis threshold value of SAAG for PHG was shown to be 18.57 g/L, and sensitivity and specificity be 72.1% and 93.2%. Conclusions SAAG reflects the degree of portal hypertension in the course of PHG. SAAG is of clinical value for prediction of occurrence, judgment of the prognosis of PHG.

portal hypertensive gastropathy；serum ascites albumin gradient；liver cirrhosis；MELD；esophageal varices

赵 智，硕士，主治医师，E-mail：zhaozjxk2012@163.com

410006 长沙，武警湖南总队医院消化内科

R657.31