下颌磨牙陈旧性大面积髓室底穿孔16例综合治疗效果

刘邦权,齐艳云,李 琳,杨儒壮,郭波涛

下颌磨牙陈旧性大面积髓室底穿孔16例综合治疗效果

刘邦权1,齐艳云1,李 琳2,杨儒壮1,郭波涛1

髓室底穿孔；磨牙；分根术；全冠修复

陈旧性大面积髓室底穿孔的下颌磨牙因治疗成功率低，预后不佳而常被拔除[1]，导致牙齿缺失并给后期的修复带来困难。为了规避修复难题，笔者从2007年开始采用分根术加桩核全冠修复治疗陈旧性大面积髓室底穿孔的下颌磨牙，取得了很好的疗效，实现了尽可能长久地保留患牙，恢复患牙咀嚼功能的目的。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007-08至2012-05选择有陈旧性髓室底穿孔的16例，共18颗下颌磨牙，其中第一磨牙16颗，第二磨牙2颗；男10例，女6例；年龄22～58岁，平均(38.50±11.18)岁。纳入标准：(1)根管口至根尖狭窄处有效根管长度≥10 mm；(2)近远中根有良好的骨支持，或在需要采取冠延长术后亦均有良好的骨支持(根长50%以上的牙槽骨支持)[2]；(3)陈旧性的病理性或医源性髓室底穿通，穿孔直径>3 mm；(4)患者知情同意，愿意承受治疗可能失败的风险并有很好的依从性，能保证治疗的顺利进行；(5)两根均能行完善的根管治疗。排除标准：(1)无法行彻底的根管治疗；(2)牙根没有足够的牙槽骨支持；(3)重度、进行性牙周炎患者；(4)患者有影响组织愈合的基础疾病。

1.2 方法

1.2.1 根管治疗 对3颗曾行根管治疗，但因充填物脱落等原因使根管内充填物长期暴露于口腔或者根管治疗不完善的患牙，再次施行完善的根管治疗；对于5颗未行根管治疗的病变性底穿，因有髓室底息肉形成的患牙，将息肉彻底去除然后做完善的根管治疗。

1.2.2 牙体牙周治疗 所有病例均用高速涡轮机细长裂钻或金刚砂车针，沿牙体长轴方向在根分叉部位将患牙牙冠磨开分为近、远中两部分，形成独立的牙体。修整分割面，避免遗留分叉悬突，尽可能使线角圆滑且两根之间有足够的间隙，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形。同时，注意保护根间牙槽骨，避免机械性创伤。依据根分叉区病变的程度采取相应的治疗方法：对8颗患牙实施了龈上洁治、对5颗患牙采取了龈下刮治及局部上派丽奥(盐酸米诺环素软膏，0.5 g/支，Sunstar INC. Japan)的治疗方法，彻底清除患牙根分叉病变区牙齿根面的牙石、菌斑及牙周袋内的炎性肉芽组织。

1.2.3 冠延长术 对于3颗牙体缺损部分位于牙龈下方，全冠修复后不能满足生物学宽度要求的患牙，在局麻下行冠延长术。翻瓣后用球钻适量磨除相应部位的牙槽骨，使根面高于牙槽骨3 mm，修整牙槽骨外形，与临近部位的骨嵴逐渐移行，尽可能达到生理性外形。修整龈瓣复位缝合，放置牙周塞治剂。术后6～8周[3]开始行桩核及全冠的修复治疗。

1.2.4 桩核的设计与制作 18颗患牙均制备了单根管桩或者双根管桩(依据各个牙根内根管的数量)。根据剩余牙体的情况结合患者的要求选择不同种类的金属或非金属桩核，按照相应桩核的修复要求完成并黏结桩核。所有桩核的根管预备均保留至少4 mm的根尖封闭，桩核的直径约为牙根直径的1/3并与牙根外形相近。

1.3 疗效的评估标准 (1)成功:修复体固位良好，患牙无不适，咀嚼功能良好，无牙周组织炎症，牙齿松动度无增加，无瘘管形成，X线牙片与术前相比无发展，原根分叉区低密度影像减小或消失，根尖无暗影；(2)失败：修复体松动或脱落，患牙牙根松动，牙周炎性反应，咀嚼不适；X线牙片与术前比根分叉区低密度影增大，牙周膜间隙增宽，牙槽骨吸收明显，根尖暗影。

1.4 结果 18颗患牙经分根术，其中3颗患牙又经冠延长术后行桩核加全冠修复治疗。经过3年的追踪观察，16颗患牙咀嚼功能良好，根分叉病变减轻，修复体稳固。X线牙片显示牙槽骨无持续吸收或有少量新骨形成。2例失败，1例为患牙牙根松动，根尖暗影；1例患牙使用1年多后出现根裂。成功率为88.9%。

2 讨 论

目前,治疗陈旧性髓室底穿孔的方法有直接修补法、嵌体修复法、分根术加全冠修复法及拔出再植法。直接修补髓室底穿孔的材料主要有氢氧化钙、玻璃离子水门汀、羟基磷灰石、无机三氧化复合物(mineral trioxide aggregate,MTA)等。MTA所具有的的抗菌性、封闭性、良好的生物相容性和引导骨组织再生的能力，正是修补穿孔的修复材料所要具备的。因此，MTA被认为是目前最理想的底穿修复材料。但是大多数研究人员认为，对于直径>3 mm的髓室底穿孔，直接修补的方法效果不佳，需要采用其他的修复方法[4]。嵌体修复髓腔穿孔的方法在形态学恢复及封闭性上较直接修补法有很大优势，这是直接充填法所无法达到的。但是，美中不足的是髓腔嵌体修复法仍处于原创性的研究阶段，尚待进一步实验研究和临床验证。再植法是局部麻醉下拔除患牙，在体外完成根管治疗及穿髓孔的修补，刮除根分叉处的肉芽组织后，再将患牙植入牙槽窝内。其关键在于患牙能被完整地拔除，在根管治疗及穿孔修补的过程中保护好牙周膜，以利于再植后的牙周组织愈合，技术难度大。

本组对下颌磨牙陈旧性大面积髓室底穿孔采用的综合性治疗方法之所以取得较好疗效，可能与笔者术前严格筛选病例，术中规范严谨的操作有很大关系。术中的操作细节在很大程度上影响治疗的远期效果：(1)在做分根术前，牙根均应做完善的根管治疗，这是保证能实施整个治疗方案的基石。(2)彻底消除根分叉处的炎性反应是髓室底穿孔修复成败与否的关键[5]。陈旧性的髓室底穿孔，其穿通区下方根分叉处牙周组织常有不同程度的炎性反应存在。长期牙周组织的慢性炎症可导致牙槽骨的吸收，牙周组织的破坏，也影响根分叉病变的愈合。而分根术能使根分叉的病变暴露清楚，医师能尽可能彻底地将肉芽组织刮治干净，有效控制并消除炎性组织，促进根分叉病变的愈合。(3)分根过程中要注意避免损失根间牙槽骨，并形成一个有利于患者自我控制菌斑及长期保持疗效的局部解剖外形。(4)通过冠延长术使龈下的牙体缺损面外露，确保生物学宽度，避免修复后牙龈的炎性反应，提高了修复治疗的成功率。(5)桩核及全冠的修复设计应有利于牙周组织的健康：通过减小颊舌径来减小患牙所承受的咬合力，降低剩余牙根牙周组织的负荷[6]。两个牙根分别单独制作成双尖牙的形态，便于患者用牙线等工具清洁原来的根分叉区域，有效地控制牙菌斑；全冠的颈缘设计为360°的金属颈环，可以避免过多地磨除牙体组织，同时还可以保证金属颈缘与牙体的衔接处形成一个连续的光滑一致的面，避免悬突或肩台的形成，也就避免了后期菌斑的附着及牙龈的炎性反应。

保持良好的口腔卫生习惯是延长患牙使用寿命的最有效方法。修复后的牙齿必须保持牙周组织无食物积聚且易清洁，可用牙线等工具清洁牙间隙菌斑，定期复查，防止继发龋和牙龈炎。

笔者发现1颗患牙根裂，分析其原因可能是剩余的残根根管壁太薄弱，剩余的牙体太少，加之金属桩核修复后应力增大，导致患牙出现根裂，提示遇有这类患牙应采取合适的处置方法，如避免剩余根管壁过薄、采用弹性模量与牙本质接近的材料等。

对于大面积陈旧性髓室底穿孔的病例，针对患牙的实际情况，设计合理可行的修复方案，对经过完善根管治疗的患牙采取分根术，牙周治疗，冠延长术，最后行桩核及全冠修复，使得患牙牙根得以保留，既有利于牙周组织的健康和病变的恢复，又保留了牙周膜本体感受，有效地恢复了患牙的咀嚼功能。

[1] 汪文银，朱友家.分根术加全冠修复大面积髓室底穿孔磨牙的临床疗效观察[J].临床口腔医学杂志，2013，4(29):237-238.

[2] 王 涛.磨牙半切术与修复治疗30例根分叉病变分析[J].山西临床医药杂志，2001，11(10):538-539.

[3] 欧阳翔英,曹采方.牙周临床治疗Ⅳ.用牙周手术挽救重症患牙[J].中华口腔医学杂志,2005,40(4)：340-342.

[4] 樊明文.牙体牙髓病学[M].北京:人民卫生出版社,2000:279-280.

[5] Duggins L P,Clay J R,Himel V T,etal.A combined endodonic retrofill and periodontal guided tissue regeneration technique for the repair of molar endodotic furcation perforations:report of a case[J] .Quintessenc Int,1994,25:109.

[6] 徐君伍.口腔修复学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2000:24.

(2014-11-09收稿 2015-01-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

刘邦权，本科学历，主治医师，E-mail:13503239857@139.com

1.066000，秦皇岛市第一医院口腔科；2.066200 秦皇岛市山海关人民医院口腔科

齐艳云，E-mail:nancy0335@163.com

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