经前路一期病灶清除钛笼植骨加内固定治疗胸腰椎结核

翟 磊，王宇强，金海超，李 鹤，苏学涛

经前路一期病灶清除钛笼植骨加内固定治疗胸腰椎结核

翟 磊，王宇强，金海超，李 鹤，苏学涛

目的 回顾性总结研究采用经前路一期病灶清除、钛笼植骨结合内固定方法治疗脊柱胸腰段结核的效果。方法 胸腰段脊柱结核患者21例，术前经标准抗结核方案治疗后，采用经前路一期病灶清除、钛网植骨结合内固定的术式治疗，术后继续抗结核治疗、营养支持、适当功能锻炼。定期随访观察患者术后各项指标(神经症状、并发症)的恢复情况等。结果 经过平均19个月随访，21例患者脊柱结核均被治愈，无全身及局部复发，且术后疼痛消失，畸形明显纠正，内固定物无松动，植骨融合好，神经症状明显缓解，未见明显手术并发症。结论 经前路一期病灶清除钛笼植骨结合内固定是治疗胸腰段结核的安全、有效的方法。

脊柱结核；钛笼；内固定

近年来，结核病发病率呈上升趋势，其中骨关节结核患者占结核病总人数的3%，脊柱结核又占骨结核总人数的大约50%，其中胸腰椎发病率最高，且绝大多数累及多个椎体，同时破坏脊柱的前、中柱，导致椎体失稳，进一步产生后凸畸形或更为严重的脊髓受压，非手术治疗效果往往有限。随着对脊柱结核病变的深入认识、外科手术技术的提高以及内固定器械的进步，越来越多的脊柱结核患者通过手术取得了良好的疗效[1-3]。2009-01至2013-12武警后勤学院附属医院经前路一期病灶清除钛笼植骨结合内固定治疗胸腰椎结核21例，效果较好。

1 对象与方法

1.1 对象 21例中，男11例，女10例，平均51.7岁(26～71岁)。其中胸椎6例，胸腰段13例，腰椎2例，均为1个椎间隙及相邻2个椎体受累，无多节段及跳跃受累病例。临床表现包括胸腰部主动及被动活动后疼痛、消瘦、乏力、午后低热、胸腰椎后凸畸形、下肢麻木酸痛、肌力减退等。所有患者术前均完善X线、CT、MRI检查。影像学结果显示：所有患者椎间隙变窄、部分椎体侵蚀、后凸畸形，14例脊髓遭受压迫，7例伴椎旁脓肿形成。术前Cobb角位26°～57°，Frankel脊髓神经功能分级为C级4例，D级13例，E级4例。术前红细胞沉降率平均为37.6 mm/h(20～68 mm/h)。

1.2 术前准备 所有患者入院前排除活动性肺结核及粟粒性肺结核，入院后前3 d连续行痰抗酸染色检验，术前应用抗结核四联药物异烟肼(上海信宜，0.3 g/d,顿服)、利福平(沈阳红旗，0.675 g/d,顿服)、吡嗪酰胺(上海医药，0.75 g/d,顿服)、乙胺丁醇(沈阳红旗，0.75 g/d,顿服)治疗3～4周，同时积极给予高热量、高蛋白、易消化营养支持治疗3～4周。对重度贫血及营养不良患者通过输入悬浮红细胞血、白蛋白及血浆等予以治疗。

1.3 手术方式 采用经口气管内插管全身麻醉，体位侧卧呈60°。麻醉插管时避免因体位改变使神经症状突然加重。胸腰段结核从病变严重侧入路，作胸腰联合切口(类似肾切口)，必要时切除第11、12肋骨，切断膈肌附着部，将肾推向前方，显示椎旁脓肿，完成切口暴露后，结扎切断相应节段胸或腰横动脉，彻底清除椎旁脓肿，死骨，椎间病变组织，直至正常椎体，显露椎管，彻底减压。适当矫正脊柱后凸畸形，选择合适钛笼，测量相邻正常椎体间高度，将自体肋骨松质骨去除软组织后剪成碎屑，打压置入钛笼中，植入椎体间，最后在椎体侧前方用钉棒行内固定。病灶去除部位及植骨区撒入异烟肼注射液(上海信宜)1 g,术中输血400～1200 ml。充分止血后逐层关闭，胸腔内置入引流管，接负压引流瓶。

术中如出现胸膜破裂，应及时予以修补。术后如出现呼吸困难、血氧饱和度低，应拍X线片或CT以排除气胸、肺不张以及深静脉血栓，必要时进行穿刺抽气或胸腔闭式引流。

1.4 术后处理 术后卧床休息，12 d拆线，头颈胸支具固定者可早期下床活动。本组研究术后均继续抗结核治疗6～12个月，每月复查肝肾功能、血常规、红细胞沉降率1次，密切注意药物的毒性反应[3-7]。以后酌情延至3个月1次，手术后每3个月随访1次，并摄X线片对比观察，1年后每半年复查1次(包括摄片)。

1.5 病灶治愈标准 (1)症状、体温和红细胞沉降率正常，疼痛消失及窦道愈合；(2)影像学检查脓肿消失或钙化，死骨吸收或替代；(3)脊柱矫形后无丢失，移植骨与植骨床形成骨桥；(4)恢复正常生活和工作6个月，仍能保持以上标准[5]。

2 结 果

经过术前的卧床制动和化疗，15例患者腰部疼痛症状好转，6例患者神经麻木、疼痛症状好转，7例红细胞沉降率降至正常，11例降至40 mm/min以下。手术时间 130～350 min，平均(180±10) min，术中出血 460～2200 ml，平均(770±10) ml，所有患者术后无呼吸衰竭、深静脉血栓、肺部感染等并发症，切口均一期愈合。随访时间10～36个月，平均19个月。术后半年结核无复发，红细胞沉降率降至正常范围。

术后脊髓神经功能均有所恢复，Frankel分级为D级2例，E级7例。术后后凸Cobb角纠正为21.5°～44.7°，平均28.9°，经X线、CT检查，见钛笼及内固定位置满意，钛笼无倾倒、内固定无松动拔出，脊柱畸形矫正满意；植骨区骨性融合平均时间为4个月，随访过程中Cobb角丢失平均<2°(图1)。

图1 胸腰椎结核患者术前术后影像(患者，女，41岁)

A.术前X线片示T12/L1椎间隙变窄；B.术前CT示椎体破坏，死骨形成，病变组织侵入椎管；C,D.术前MRI示T12、L1椎体骨质破坏，T12/L1椎间隙变窄，病变组织侵入椎管；E，F.前路病灶清除钛笼植骨内固定术后X线片示内固定位置良好

3 讨 论

3.1 治疗原则 结核杆菌导致椎体骨质损坏，由于椎骨的侵蚀塌陷、结核性脓液积聚于椎管和椎管内、肉芽组织形成等原因均可累及脊髓神经，从而导致截瘫。本病多继发于肺结核。病变多见于胸椎，以T10～T12与腰椎最为多见。并非所有脊柱结核患者都需要手术治疗，脊柱结核是否需要手术应考虑以下方面：病灶破坏程度、脊柱畸形及稳定性情况、神经功能受损程度、非手术治疗效果等。对于诊断确切、临床症状不重、骨破坏轻、脓肿不大、不伴脊柱畸形、没有脊柱不稳和神经功能受损、对抗结核药物敏感的病例，可采取非手术治疗。但由于早期症状特异性不强，部分患者就诊时往往出现典型病理改变：椎间隙狭窄、椎体塌陷、死骨形成、椎旁冷脓肿等，部分严重患者会导致颈椎失稳，或产生神经脊髓功能障碍，此时单纯采用药物治疗效果并不理想[8-10]。对这类患者可通过术前正规的抗结核药物治疗，然后行手术治疗，可达到彻底清除病灶、充分减压、重建并维持脊柱稳定性。本组患者经过术前制动，应用抗结核四联药物以及营养支持治疗，15例腰部疼痛症状好转，6例神经麻木、疼痛症状好转，7例红细胞沉降率降至正常，11例降至40 mm/min以下。

3.2 手术指征 (1)严重的或渐进加重的后凸畸形；(2)椎体破坏继发脊柱不稳；(3)脊柱结核合并截瘫Frankel分级A或B级；(4)不完全截瘫经Frankel分级C或D级者，CT或MRI显示脊髓致压物为死骨或坏死椎间盘，尽早手术；致压物为脓肿者、抗结核治疗1个月后无缓解者则手术治疗；(5)患者局部疼痛剧烈，不能下地行走，常规止痛药物无效；(6)脓肿不作为手术绝对指征，绝大多数脓肿可通过抗结核治疗吸收，除非脓肿引起剧烈疼痛或髋关节屈曲，这种情况下，可CT引导下置管引流；(7)抗结核治疗效果差[10]。

3.3 手术时机 大多数学者认为，手术时机的选择对于疾病的术后转归非常关键，一般认为术前应以经典四联抗结核方案规范抗结核治疗 2～4周，待患者结核中毒症状明显好转(如盗汗减轻，食欲好转，红细胞沉降率降低等)，再选择合适的手术方案。对重度贫血及营养不良患者术前治疗可适当延长，必要时输入悬浮红细胞、白蛋白及血浆等予以纠正；对于有巨大脓肿或者神经脊髓功能障碍短期加重者，可缩短化疗时间，提前手术，不一定必须等到红细胞沉降率正常才手术，以免耽误最佳手术时机。

3.4 手术入路 脊柱结核常用手术入路有前路、后路及前后联合入路，前路手术解剖较后路复杂，术后并发症多，对于长节段的和上胸椎的手术操作以及内固定物的植入较后路困难；后路手术显露不如前路暴露病变椎体清晰；联合入路创伤较之前两种都大，术中需要变换体位，手术时间长。本组患者笔者考虑到脊柱结核多发生于前中柱，病变对前、中柱稳定性影响最明显，手术不仅需要显露清晰，方便彻底清除病灶，解除脊髓及神经根来源于前方的压迫，而且需要尽可能保留正常椎体的完整性，方便通过直接撑开恢复椎体高度，达到矫正后凸畸形，故笔者选择经前路一期病灶清除、植骨融合结合前路内固定术[11,12]。

3.5 内固定 对于需手术的患者，强调内固定的应用，可保证手术中彻底清除病灶(病灶可能不一定需彻底清除，但一旦已经选择了手术，宜尽量彻底清除病灶)，保证充分减压，有助于矫正畸形或避免畸形进一步发展、恢复脊柱稳定性、促进骨融合及患者康复[13]。对金属内植物的感染问题，Oga等[14]研究表明，结核杆菌在金属内固定物表面的黏附作用要弱于金黄色葡萄球菌，其形成的生物膜不明显，而且生物膜对抗结核药物的屏障作用小。Yilmaz等[15]研究表明，采用前路金属内固定治疗脊柱结核并不增加术后感染复发的风险。对于内固定材料的选择，钛笼有良好的生物相容性和力学属性，内置长度可根据手术中病灶清除范围以及正常椎体高度适当截取，植骨颗粒可通过钛笼网眼与骨床融合，减少术后矫正角度的偏移及前路钢板所受到的剪切力[16]。本组随访发现，内置物钢板、钛笼位置好，椎体间植骨均融合，说明此内固定方式安全、有效。再者，考虑到内固定及植骨融合后造成脊柱应力改变，进而使邻近椎间盘及椎体负荷增加，导致相邻节段退变，因此我们应尽量采用短节段固定术式，术后避免胸腰部过度负重。

前路手术病灶清除彻底，椎管减压充分，椎间钛笼植骨融合可靠，恢复椎体高度并矫正脊柱后凸畸形满意，因此经前路一期病灶清除钛笼植骨结合内固定是治疗胸腰段结核的安全、有效的方法。但与后路手术、前后路联合手术、经内镜手术相比，因为仍缺乏长期大样本量的前瞻性研究，确实疗效有待进一步证实。

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(2015-01-04收稿 2015-03-24修回)

(责任编辑 梁秋野)

Anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation for primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis

ZHAI Lei，WANG Yuqiang，JIN Haichao，LI He，and SU Xuetao.

Department of Orthopaedic Surgery, the Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Forces, Tianjin 300162, China

Objective To study the effect of one stage, anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation in treating thoracolumbar spinal tuberculosis. Methods All the 21 patients with thoracolumbar spinal tuberculosis were treated by standard anti-tuberculosis therapy before operation. Then one stage, anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation was implemented, anti-tuberculosis treatment and functional exercise were continued. Postoperative lumbar back pain degree, recovery, neurological symptoms, complications in all patients were observed. Results After an average of 19 months follow-up,21 patients with spinal tuberculosis were cured, no systemic and local recurrence, back pain disappears, spinal deformity corrected effectively, no loosening of internal fixation, bone graft fused well, neurologic symptoms eased significantly, and no obvious complications. Conclusions Anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation for primary surgical management is an effective and safe method in treating thoracolumbar spinal tuberculosis.

spinal tuberculosis; titanium cage; internal fixation

武警后勤学院附属医院种子基金(FYQ201456)

翟 磊，博士在读，主治医师，E-mail:jstzzl2000@aliyun.com

300162 天津，武警后勤学院附属医院骨科中心脊柱科

苏学涛，E-mail: jstzzl2000@aliyun.com

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