老年腹股沟斜疝两种麻醉方式的效果比较

孙丽娜，赵军舰

老年腹股沟斜疝两种麻醉方式的效果比较

孙丽娜，赵军舰

目的 对比研究髂腹股沟神经髂腹下神经阻滞及腰硬联合麻醉在老年腹股沟斜疝患者手术中的应用。方法 选择行腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术老年患者60例，均为男性，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，均为男性。随机将患者分成神经阻滞组与腰硬联合组，每组30例，分别记录入室时、切皮前、切皮后15 min、术毕的心率 (heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、血氧饱和度(saturation of pulse O2,SpO2)变化，记录麻醉操作时间、术后恢复活动时间，麻醉效果评级及术后尿潴溜例数。结果 (1)两组各个时间的HR、MAP，SpO2的比较，差异无统计学意义。(2)神经阻滞组操作时间为(3.0±0.8)min，术后恢复活动时间(3.5±1.0)h，而腰硬联合组分别为(14.8±1.0) min和(9.0±1.3)h ，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(3)麻醉效果评级: 神经阻滞组Ⅰ级28例，Ⅱ级2例，腰硬联合组分别为29例和1例，两组差异无统计学意义。(4)术后尿潴留情况：神经阻滞组有2例，腰硬联合组有12例，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 老年患者行腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术，应用髂腹股沟神经髂腹下神经阻滞麻醉操作简单，术后恢复活动时间明显减少，麻醉并发症少，优于腰硬联合麻醉。

髂腹股沟神经；髂腹下神经；神经阻滞；老年人；腹股沟斜疝；腰硬联合

腹股沟疝属于普外科老年患者的常见病、多发病。采用外科手术实施治疗是目前能够彻底治愈腹股沟疝的唯一有效的方法[1，2]。老年患者在手术麻醉时，循环、呼吸各方面所能够耐受的安全生理界限缩窄，更易出现心、脑、肾、肺等重要脏器功能的损伤，对麻醉要求增高。笔者通过研究老年患者在腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术中，采用髂腹股沟神经髂腹下神经阻滞与腰硬联合麻醉有何差别，为临床选择麻醉方法提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择择期行腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术老年患者60例，年龄60～79岁，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，均为男性。排除嵌顿疝、绞窄疝患者。按照麻醉方式不同，随机将患者分成神经阻滞组与腰硬联合组，每组各30例。有16例有高血压病史，术前血压控制可；有8例糖尿病，血糖控制可；2例有脑梗死病史；6例慢性气管炎病史。两组患者的年龄和体重等基本指标比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法 两组患者入室前30 min均肌注咪达唑仑0.06 mg/kg，入室后麻醉前用乳酸钠林格液10 ml/kg补充术前禁食水所失液量。神经阻滞组行髂腹股沟神经髂腹下神经阻滞[3]：平卧位，确定髂前上棘与脐的连线上，自髂前上棘向中线内约2.5 cm处作为进针点，用0.5%利多卡因行局部浸润麻醉，用3 cm长、7-0针穿刺。当针尖穿过腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜时有突破感，在腹内斜肌和腹横肌之间，注射0.375%布比卡因 12 ml。退针至皮下再向外下方进针，直至针尖触及髂骨内侧壁，再注射0.375%布比卡因10 ml，边退针、边注药、边回吸。腰硬联合组侧卧屈膝抱胸位，取L3～4椎间隙穿刺，腰穿成功后以0.2 ml/s的速度给予0.5%布比卡因(0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml)1 ml，再退回硬膜外间隙置管，调整体位使麻醉平面在T8以下。两组患者均行心电监护，麻醉操作完成后均行面罩吸氧。

1.3 观察指标 (1)分别于入室时(T0)、切皮前(T1)、切皮后15 min(T2)、术毕(T3)记录HR、MAP、SpO2变化。(2)记录麻醉操作时间(从皮肤消毒到局麻药注入完毕的时间)、术后恢复活动时间(从手术结束至患者可下床活动的时间)。(3)麻醉效果评级，采用浙江省临床麻醉质量控制中心麻醉常用评分标准：Ⅰ级，麻醉效果完善，患者无痛、安静，肌松满意；Ⅱ级，麻醉效果欠佳，患者有疼痛表情，肌松欠满意；Ⅲ级，麻醉范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后情况有所改善，勉强完成手术；Ⅳ级，麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。(4)术后尿储留例数。

2 结 果

两组各个时间的HR、MAP、SpO2的比较，差异无统计学意义(表1)。麻醉效果评级比较：神经阻滞组Ⅰ级28例，Ⅱ级2例，而腰硬联合组分别为29例和1例，两组比较，差异无统计学意义。神经阻滞组麻醉操作时间为(3.0±0.8)min、术后恢复活动时间(3.5±1.0)h，均少于腰硬联合组，后者分别为(14.8±1.0) min 和(9.0±1.3)h ，差异有统计学意义(P<0.05)。神经阻滞组术后有2例(6.7%)尿潴留，腰硬联合组有12例(40.0%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 老年腹股沟斜疝患者两组麻醉方法术中HR、MAP、SpO2的比较 (n=30；

3 讨 论

髂腹下神经发自第12胸神经的前支，行于腹内斜肌和腹横肌之间，至髂前上棘内侧2.5 cm附近穿过腹内斜肌，于腹外斜肌深面行向内下，髂腹股沟神经发自第1腰神经的前支，在髂腹下神经下约一横指与之平行走行[4]。因此对髂腹股沟神经髂腹下神经进行准确阻滞，完全能满足在老年患者中腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补手术的开展。Sanjay等[5]报道60%以上的腹股沟疝在局部麻醉下完成。

老年患者因中枢神经系统、呼吸和循环等重要系统储备功能下降且多伴有病变，所以对麻醉及手术的耐受能力普遍较差，麻醉风险增大。老年腹股沟疝患者行疝囊高位结扎修补术，国内一般采用椎管内麻醉，可以有效避免全身麻醉所可能导致的呼吸循环系统和免疫系统、中枢神经系统抑制。郑颖梅等[6]研究认为罗比卡因7.5 mg腰硬联合麻醉用于老年患者是安全的,其循环和呼吸系统较稳定,未见严重并发症，并能达到较为完善的麻醉效果。本研究中腰麻用量为0.5%布比卡因1 ml即5 mg，硬膜外没有追加药物，MAP在麻醉前后无差异，也说明了这一点。但神经阻滞麻醉对内环境的干扰在所有的麻醉方式中是最小的，可以很大程度地降低风险，所以其对合并其他系统疾病的老年患者更加适用[7]。

腰硬联合麻醉有以下不足：(1)术前需要禁食，插导尿管，术后需长时间卧床，易并发坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症；(2)老年人因骨质增生椎间隙狭窄而导致麻醉困难，麻醉难度大于神经阻滞麻醉；(3)对于凝血功能异常者，相对禁忌。

本研究表明，神经阻滞与腰硬联合组相比，具有麻醉操作简单，麻醉效果相当，术后恢复活动时间少，并发症少等特点，同胡海涛等[7]的研究结果一致。Nordin等[8]在一项多中心随机对照研究中对616例在不同麻醉下行腹股沟疝修补术的患者进行了分析，发现局部麻醉组从开始麻醉到患者出手术室的时间更短，住院时间也更短，术后疼痛和排尿困难更少；而且局部麻醉术前、术后不用禁食补液，术后不用心电监护，可早期下床活动，避免了长时间卧床给患者带来的不适和相关并发症。

综上所述，在老年患者行腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术时，应用髂腹股沟神经髂腹下神经阻滞麻醉操作简单，麻醉效果确切，术后恢复活动时间明显减少，并发症少，比腰硬联合麻醉更适合。

[1] Gultekin F A, Kurukahvecioglu O, Karamercan A,etal. A prospective comparison of local and spinal anesthesia for inguinal hernia repair[J].Hernia，2007,11(2):153-156.

[2] 陈佳慧,任明扬,邓思寒，等. 不同麻醉方式下老年腹股沟疝修补术343例[J/CD] .中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7(4)：319-322.

[3] 鄂道香.腹股沟神经-髂腹下神经阻滞在老年腹股沟斜疝手术中的应用[J] .中国医药指南, 2010, 8(36): 111-112.

[4] 张励才.麻醉解剖学[M] .北京: 人民卫生出版社,2000: 129.

[5] Sanjay P，Woodward A.Inguinal hernia repair：local or general anaesthesia [J].Ann R Coll Surg Engl，2007, 89(5)：497-503.

[6] 郑颖梅,沈跃华,程建新,等.罗比卡因等比重液用于老年病人腰-硬联合阻滞的临床研究 [J]. 临床麻醉学杂志，2005,21(3): 174-176.

[7] 胡海涛,龚志翔,金瑞林,等.髂腹股沟髂腹下神经阻滞在老年患者斜疝手术中的临床应用[J]. 临床麻醉学杂志，2013,29(10): 1009-1010.

[8] Nordin P，Zettemtrom H，Gunnarsson U，etal.Local，regional，orgeneral anaesthesia in groin hernia repair：multicentre randomized tria1[J].Lancet，2003，362(9387)：853-858.

(2014-12-17收稿 2015-03-05修回)

(责任编辑 武建虎)

Comparative study on elderly patients with indirect inguinal hernia operation under two different methods of anesthesia

SUN Lina and ZHAO JunJian.

Operating Room, Tangshan Branch of Hebei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Tangshan 063000, China

Objective To comparatively study the clinical efficacy of elderly indirect inguinal hernia opration under ilioinguinal-iliohypogastric nerve block and combined spinal-epidural anesthesia. Methods This study included sixty ASA Ⅱ-Ⅲ elderly male patients, undergoing high ligation of hernial sac and indirect inguinal hernia repair. The patients were randomly divided into two groups: group of ilioinguinal-iliohypogastric nerve block and group of combined spinal-epidural anesthesia. HR(heart rate), MAP(mean arterial pressure)and SpO2were measured at 4 time points, entering the operating room, before skin incision, 15 min after incision, and end of operation. Anesthesia proceeding time, average recovery time, anesthesia effect assessment and cases of urinary retention were recorded during and after operation. Results (1) HR, MAP, SpO2were not significantly different at each time point in both groups(P>0.05). (2) Anesthesia proceeding time and average recovery time in the group of the nerve block were (3.0±0.8) min and (3.5±1.0)h respectively, in the group of combined spinal-epidural anesthesia were (14.8±1.0)min and(9.0±1.3)h respectively，with significant differences(P<0.05). (3) Anesthesia effect assessment: there were 28 cases of grade Ⅰand 2 cases of grade Ⅱ in the group of the nerve block , and 29 cases of grade Ⅰand 1 case of grade Ⅱ in the group of combined spinal-epidural anesthesia, there was no significant differences between the two groups. (4) Cases of urinary retention after operation in the group of nerve block (2 cases) was less than in the group of combined spinal-epidural anesthesia (12 cases)(P<0.05). Conclusions High ligation of hernial sac and indirect inguinal hernia repair for elderly patients under ilioinguinal-iliohypogastric nerve block is characterized by simplicity and safety, good effect, rapid recovery and less complication. It is better than combined spinal-epidural anesthesia.

ilioinguinal nerve; iliohypogastric nerve; nerve block; aged; indirect inguinal hernia; combined spinal-epidural

孙丽娜，硕士，副主任医师， E-mail:1755831533@qq.com

063000，武警河北总队医院唐山分院手术室

赵军舰，E-mail:zhaojunjian_ts@163.com

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